明朝-明代卫所医疗保障浅析

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原文标题：明代卫所医疗保障浅析

张金奎

医疗在军队建设中居于特殊地位，但在以往的研究中，似乎成了被遗忘的角落。本文试就这一问题做一粗浅分析，以求抛砖引玉，并就教于方家。

据《明史》记载：明廷在“边关卫所及人聚处，各设医生、医士或医官，俱由本院（太医院）试遣。岁终，会察其功过而殿最之，以凭黜陟”[1]，在个案资料中，我们也确实能看到卫所设有军医的例证，如晋王府的军医祝敬[2]、宁夏右卫医士汪铨[3]，等等。洪武二十七年，朱元璋下旨：凡守卫军士“本身若有暴疾，本管官旗即放归营所，请医调治。或看视迟慢、放回犹豫，致令病甚，亲管小旗杖一百，总旗杖九十，百户住俸一月。其病军食钱带去，不必琐碎来奏。”[4]另外，生病军士还享有不参加点名的权利[5]。此外，卫所中似乎还设有专门治疗马匹疾病的兽医。《明太宗实录》载：永乐七年四月，“赐锦衣等卫官军送马赴北平者钞……旗军、余丁、医兽各五锭”[6]。明代称马医为兽医[7]，《实录》中提到的护送军马的“医兽”，应即是兽医。乍看起来，明代卫所似乎拥有完备的医疗体系。但实际情形如何呢？

在万历《大明会典》中记录有“各处用药医官医士员名”，摘录如下：

东直房：医士三十六名；

安乐堂：医官三员，医士三十名[8]；

团营：医官一员，医士十二名；

五军营：医官一员，医士二名[9]；

神枢营：医官一员，医士三名；

神机营：医官一员，医士四名；

锦衣卫：医士三名；

万全右卫：医士一名；

怀来卫：医士一名；

独石：医士一名；

白羊口：医士一名……[10]

东直房是六部、都察院、大理寺堂上官候朝之所，为这些重臣安排较多的医生是很自然的事。团营设于景泰年间，成化间有一等军14万余，武宗时仅剩锐卒六万五百余，稍弱者二万五千余，合计不过八万五千多人。按85，000人计算，平均6500余人才有一名医士。五军营、神机营、神枢营（原名三千营，嘉靖间改）即京营三大营，永乐时设立，人数最多时近40万，后日渐削减，世宗时额兵10万7千余人，后勉强奏齐12万。以12万人计算，每万人才有一名医士[11]。如此寡少的医官显然无法满足军士医疗的需要。

宣德五年，副总兵都督方政报告：“独石、赤城、雕鹗备御官军有患病者，无医治疗。”明廷批复：“令太医院给药，遣医士二人往疗，半年一更。”[12]可见，在宣德五年以前，独石等前线根本没有配备医疗人员。另从《大明会典》记载独石只有一名医士来看，宣德五年派遣的两名太医院医士并非同时赴任，而是各去半年，依次轮换。由一名医士负责所有将士的医疗显然起不到应有的作用。正统五年，“独石等卫备御官军患病，命医往治之”[13]，直接证明了这一点。

和独石等地相比，白羊口配备医士的时间更晚。景泰元年，“守备白羊口指挥李信等奏：官军多疾，乞拨医领药来疗，从之”[14]。此时距明朝立国已经82年。

和卫所相比，安乐堂的医士数量明显偏多。元代的安乐堂用于军士养病，带有军医院的性质，重视安乐堂的建设与否是衡量将领是否爱护军士的一个基本标准。如被人称道的宁万户的一个功绩即是“起屋百楹以居戍兵，置安乐堂三区以养病卒”[15]。而明代的安乐堂是什么性质呢？沈德符在《万历野获编》中对此有详细记载：

禁城北安门外，有安乐堂，为永乐十五年所建，以处工匠之疾病者。近来则与工匠无涉，唯内臣卑秩无私宅可住，无名下官可依者，遇疾且殆，即徙入此中，以待其殒，且槥送净乐堂焚化，不欲以遗骼污禁掖也。其中或气未绝稍能言动，尚为摊钱博塞之戏，争胜哓哓，闻者叹笑；内廷宫人无位号名秩而病故，或以谴责死者，其尸亦传达安乐堂，又转致停尸房，易朱棺再送火葬[16]。

前代的军医院到明朝已经沦为病危宦官的临终住所和病故宫人的停尸房。同时病危的宦官数量不会很多，明廷为这些数量有限的濒死宦官安排了33名医士，除了显示出宦官在明代的特殊地位之外，更凸显出对军士医疗的冷漠。

首都附近的卫所医疗水准尚且非常低下，地方卫所的情况更不会好。正统三年，大同参将石亨上奏：“奉命率游兵巡逻塞外，动经旬日，军中往往有疾病者，乏人治疗。”明廷“命山西布政司及都司各选医一人，随军往来，仍令支给官钱措置药饵”[17]。明初的医士只在卫所配备。为了提高反应能力，应对蒙古贵族的突然袭击，北边的卫所兵制在正统年间已经开始向营兵制转化。在兵制变化过程中，医疗保障体制没有跟上变革步伐勉强可以算明朝政府的一个失误。那么，凉州卫直到正统九年才设医士[18]，则只能说明明廷对卫所的医疗保障根本就不重视。

正统十年，协赞延绥军务监察御史马恭奏：“沿边诸寨军士不下数万，荒远偏僻，不近州县。兼无药饵，疾疫时行，坐以待毙，诚可矜悯。请东自孤山寨，西至定边营，凡十六处，各设医一人，随营治疗，并支给官钱，措置药饵。”[19]可见，凉州卫的情况并不是特例。马恭的建议虽然得到朝廷批准，但孤山寨等地远在塞北，生活条件非常艰苦，难得会有高水平的医士愿意前往[20]。

成化十七年，户部报告：“今陕西、甘肃等十余卫所医、药俱缺，疾疫无所疗治。”[21]从侧面证实马恭的建议确实没有实现。对于这种情况，户部等部门亦感到应该予以纠正，于是在会议后提出了“请敕所司各立医学一所，选精通医术者教军余子弟习业”[22]的建议并获得批准。

在官医不足的情况下，在卫所设立医学，自行培养医疗人才不失为一个可行的补救方案。这一方案并非户部首创，在此前已经多次由地方官员提出，并在局部实施。如宣德四年从守备都指挥刘永所请，“设河州卫阴阳、医学”[23]；宣德九年，“置陕西西宁卫军民指挥使司阴阳学正术一员、医学正科一员”[24]；宣德十年，“设四川都司松潘等处军民指挥使司医学”

[25]；正统二年，置辽东都司医学及属卫药局[26]，景泰五年，从山西右参政叶盛所请，“命太医院选谙晓方脉医士一名往口外独石等八城教军士习医，岁一更代”[27]，等等。

据笔者所知，最早设立医学的卫所是四川盐井卫。洪武二十八年，“置四川盐井卫军民指挥使司儒、医、阴阳学官”[28]。不过盐井卫是军民卫，在军事之外兼有一定的行政职责，其官员的配置和州县行政机构有一定的共性，与普通的卫所有较大的区别。前面提到的西宁卫、松潘卫、辽东都司等与之有共同之处。所以，景泰五年独石等处医学的设立才是普通卫所设立医学的起点。不过，《明英宗实录》只提到每年派太医前往独石等处教军余习医，并没有提及是否正式设立了医学，所以，一般卫所医学设立的起始时间暂时还不明确。

卫所医疗所需医药以及医学的办学经费原则上都由官方支给。但在户部强调节支的大背景下，以上经费往往需要卫所自行解决。如在宁夏，位于南薰门内大街的药局常年贮存公用样田粮1680石4斗，“以备兵马药饵并各衙门新红纸烛之用”[29]。

进入明中叶，军屯的经营方式有了很大的改变，军方为了获得一定的经济自主权，在调整军屯土地分配关系时常常会留出一部分土地作为公田，交给军士耕种。公田所得尽管也要受有关部门监督使用，但军方拥有较多的自主支配权。如成化十八年，云南都司修筑屯田水利，“以都司公田所收租鬻银及余粮银给用”[30]。宁夏卫所用公田收入采买药品与云南的情况雷同。

贵州的情况是另外一副样子。“黔俗尚鬼”，民间有病，不问针砭。巡抚江东之为改变这种状况，“移中军于督抚之旁，以中军厅改惠民药局，不劳民而事集。且在通庄定番州有上田五十亩，余与直（值）指应公，益以百金之田。其租令州官如学田易价，定于六月解府给医者备药饵以为常”[31]。在这里，医药经费有了专门的来源，较之宁夏等地，保障更为有利。

江东之主持设立的惠药田从属于惠民药局，并不专为卫所服务。但贵州地区的形势是军强民弱，民籍人口和卫所军户的数量大体持平[32]，行政机构很多脱胎或依附于卫所。隶属于行政机构的惠民药局很多原本隶属于卫所，卫所军户是其主要的服务对象。如洪武二十七年，“置普定卫儒学及惠民药局”[33]。因此，惠药田的设立在很大程度上也是对卫所医疗经费的补充。

明末民间有句讥讽朝廷的俗语：“翰林院文章，武库司刀枪，太医院药方，都是有名无实的。”[34]太医院的药方尚且不管用，由太医院派往卫所的医士以及医学教师的水平可想而知。这一结果的出现与明代官医的选拔及使用制度有密切的关系。

明代沿袭元制，设有专门的医户。医户之家世代必须做医生，是太医院以及各地官办医疗机构中医官、医士的主要来源。被选充医役者，“洪武以来例免原籍民差”，但不能自由退职，“凡医生残疾及年七十以上不堪应役者放免”[35]。这样，医生对医户而言不仅是一种职业，更是法定的力役。在这样的选拔制度下，如何保证医士的业务水平就成了大问题。

弘治五年，明廷规定，凡医家子弟，“查照旧例，选入本院，推堪任教师者二三人，教习医术，每季考试……通晓本科者，收充医士，食粮当差。未通晓者，仍令习学一年再试。三试不中者，黜之。”[36]但嘉靖六年礼部尚书桂蕚等却奏报：“古者，医师岁终皆有考核，故术业久而益精。今拘于世业，按籍收人，一入供事，永无考核。”[37]可见，太医院医生的考核制度并没有得到切实的执行。尽管桂萼等提出的医士分等考核的建议被采纳，但太医院医士冗滥的现象却愈演愈烈，甚至连专为皇帝服务的圣济殿医士也混进了滥竽充数之辈[38]。太医尚且如此，卫所医官、医士的水平自然不会好哪去。

礼在古代中国有着特殊的地位，对人的心理有着微妙的影响。在官方提供的医疗保障无法满足实际需要，自己又无力改变的时候，人们自然而然的会把希望寄托于虚幻的超自然力量上。宣德三年，宣府镇以“近年风雨不调，人多疾病”为由，请求“如郡县立坛致祭”[39]。在医疗方面，元代把三皇作为医家的神灵，在各地医学中普遍设立三皇庙，春秋祭祀。明初一度沿用元制，以三月三日、九月九日通祀三皇。但很快被朱元璋以亵渎三皇为由予以取缔[40]。大概是碍于祖制，宣府军方并没有提出祭祀三皇的要求，只是希望设立风云雷雨山川社稷等祭坛。对此，死守祖制的礼部认为“边卫似难比例”。倒是明宣宗比较体贴下情，破例批准了这一请求[41]。

随着军政的日益腐败，原本薄弱的医疗保障更加糟糕。隆庆二年，镇守蓟镇的名将戚继光在奏本中提出：“各兵远来，原为保障地方。不幸有病，地方主家当为调理，何乃忍视仆卧当街……应着原歇之家，领回调理。或驱逐不容，及调理不善，至伤本兵者，歇家抵罪” [42]。把医治患病士兵的责任推给房东、歇家，完全是不负责任的表现。以爱兵如子著称的戚继光提出这样的建议说明此时明朝的军队医疗保障已经形同虚设，完全不具备修补和整顿的可能。军方将领要维护士兵的利益，只能出此下策，别无他法。

不过，由于明代军户来源复杂，军队中有很多出身医学世家的官兵，这些人的存在，在一定程度上弥补了官医的不足。六安卫千户、神针李玉[43]，桂林右卫百户刘廷震[44]，桂林右卫医士郑景川[45]，云南金齿卫的刘寅[46]，等等，都是出身于卫所的名医。这其中，除了郑景川是官医外，其他几个人都属于民间草泽医生。为数众多的草泽名医的存在间接映衬出明朝卫所官医的无能。


小 结


同营房建设、军士优恤等方面的后勤保障相比，明朝政府在卫所医疗方面倾注的精力少之又少，卫所医疗保障水平不仅远远不能满足军士们的实际需要，而且和前代相

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比也有很大的退步。类似“军前士卒有疾，即命良医治之”、“士卒疾者日食陈米，转生他疾。当给新米，以养其疾”[47]、将帅设专职医生等元代旧制在明代不见了踪影，以至于正德间总制陕西、延绥一带军务的杨一清为了治疗自己的疾病，不得不专门上书朝廷请求调自己熟悉的镇江卫医士睦榦来陕西[48]。明代卫所军从明中叶开始即不堪用，医疗保障太差，伤害了士气是其中一个重要原因。



作者单位：中国社会科学院历史研究所明史研究室

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[1] 《明史》卷七四《职官三·太医院》，中华书局1974年标点本，下同，第1813页。



[2] 《明宣宗实录》卷九，洪熙元年九月丁巳条，中研院史语所校勘本，下同。第246页。



[3] 嘉靖《宁夏新志》卷二《节妇》，天一阁藏明代方志选刊本。



[4] 万历《大明会典》卷一四三《兵部二十六·守卫》。



[5] 万历《大明会典》卷一四三《兵部二十六·守卫》：“凡点大军，病疾不许扛抬赴点”。



[6] 《明太宗实录》卷九一，永乐七年闰四月戊辰条，第1197页。



[7] 田艺蘅：《留青日札》卷三《牛医》：“今马医尚名曰兽医”。上海古籍出版社1992年标点本，第49页。



[8] 王圻：《续文献通考》卷九一《职官考·太医院》记载安乐堂有医士33名，与《大明会典》略有出入，现代出版社1986年影印本，第1368页。



[9] 王圻：《续文献通考》卷九一《职官考·太医院》：“五军营：医士三名”，第1368页。



[10] 万历《大明会典》卷二二四《太医院》，中华书局1988年影印本，第1104—1105页。



[11] 明代的太

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医院官医分御医、吏目、医士和医生四级。《大明会典》只记载了各处医官、医士数额，没有列出医生的数量。按隆庆五年的编制，太医院有各科医生共70余名，即便全部分配给京营，平均1个医生也要负责1700多军士，无法满足实际需要。



[12] 《明宣宗实录》卷六九，宣德五年八月癸酉条，第页。



[13] 《明英宗实录》卷一六，正统元年夏四月己亥条，第304页。



[14] 《明英宗实录》卷一九二，景泰元年五月丙寅条，第4018页。



[15] 阎复：《静轩集》卷五《万户宁公神道碑铭》。



[16] 沈德符《万历野获编·补遗》卷三《畿辅·安乐堂》，中华书局1959年标点本，第901页。



[17] 《明英宗实录》卷四九，正统三年十二月壬子条，第939页。



[18] 《明英宗实录》卷一二○，正统九年八月庚午条：“设凉州卫医，置官降印。”第2430页。



[19] 《明英宗实录》卷一二九，正统十年五月庚辰条，第2568页。

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[20] 明廷为鼓励医士到边关卫所服役，曾制定了一些优待政策。如万历《大明会典》卷二二四《太医院》（第1106页）载：“隆庆五年奏准：内府、书堂等处，准照边关事例，一年一换。边关差一次及书堂等处差二次者，俱准做三年论，与司礼监、三大营等差一体扣算。九年满日升官。”明代医官的待遇很低，按成化十年的规定，医士有家小者月支米7斗，无者5斗；医生有家小者4斗，无者3斗。医官原来每月支米2石，弘治时也减到7斗。这样的待遇比之一般军士都不如。何在荒凉偏僻的边关服役要付出的巨大代价相比，明廷给予的那点优待政策对医士们显然没有什么吸引力。



[21] 《明宪宗实录》卷二二○，成化十七年冬十月甲辰条，第3805页。



[22] 《明宪宗实录》卷二二○，成化十七年冬十月甲辰条，第3805页。



[23] 《明宣宗实录》卷五七，宣德四年八月丙戌条，第1359页。



[24] 《明宣宗实录》卷一一三，宣德九年冬十月辛酉条，第2553页。另据《明孝宗实录》卷九（第195页），弘治元年正月丁巳条载，当日“增设陕西西宁卫医学”。似乎西宁卫医学在弘治以前曾经被废置。



[25] 《明英宗实录》卷五，宣德十年五月乙亥条，第99页。



[26] 《明英宗实录》卷三四，正统二年九月丁未条，第665页。



[27] 《明英宗实录》卷二四三，景泰五年秋七月甲戌条。叶盛在卫所医学的设立上有重要贡献，不过最早提出在卫所设立医学的行政官员并不是叶盛，而是四川泸州同知宗思宦。《明英宗实录》卷六十（第1156页），正统四年冬十月癸卯条载，当日宗思宦言三事，其一即为“请择官军子弟入医学读医书，俾精其业，以备随征”。明廷虽然采纳了他的建议，但并没有见到付诸实施的记录。



[28] 《明太祖实录》卷二三六，洪武二十八年春正月丁酉条，第3443页。



[29] 嘉靖《宁夏新志》卷一《公署》。



[30] 《明宪宗实录》卷二二五，成化十八年三月丙子条，第3862页。



[31] 江东之：《惠药田记》，万历《贵州通志》卷二十二。



[32] 嘉靖《贵州通志》卷三《户口》载，嘉靖间贵州有军户62，273户、261，869口；民户56，684户、250，420口。军户数量略多于民户。



[33] 《明太祖实录》卷二三一，洪武二十七年春正月壬寅条，第3371页。



[34] 《豆棚闲话》第十则《虎丘山贾清客联盟》，第108页。



[35] 王圻：《续文献通考》卷九一《太医院》，第1369页。



[36] 万历《大明会典》卷二二四《太医院》，第1105页。



[37] 《明世宗实录》卷八一，嘉靖六年十月戊午条，第1802—1803页。



[38] 徐学聚：《国朝典汇》卷七三《吏部四十·太医院》。



[39] 《明宣宗实录》卷四一，宣德三年四月丁丑条，第1018页。



[40] 《明史》卷五十《礼四·三皇》，第1294页。



[41] 《明宣宗实录》卷四一，宣德三年四月丁丑条，第1018页。



[42] 戚继光：《存恤病兵》，《戚少保奏议·补遗》卷二，第199页。



[43] 《明史》卷二九九《方伎·李玉

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传》，第7652页。



[44] 张适：《赠刘廷震序》，《甘白先生文集》卷一，第722页，北京图书馆古籍珍本丛刊本。



[45] 张适：《说将赠郑医士》，《甘白先生文集》卷三，第737页。



[46] 正德《云南志》卷二十《流寓》。



[47] 苏天爵：《前卫新建三皇庙记》，《滋溪文稿》卷二，中华书局1997年标点本，第24—25页。



[48] 杨一清：《为乞取医士治疗病疾事》，《杨一清集》卷九，第306页。


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