传染病-地理环境与近代江南地区的传染病

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原文标题：地理环境与近代江南地区的传染病

地理环境与近代江南地区的传染病
作者：李玉尚
来源：社会科学研究
江南地区是我国著名的鱼米之乡，正如谢利恒所说：“长江以南，钱塘以北，纵横五十余县境，皆太湖盆地也。土浅水多，蚕桑稻米之利，为全国上腴。”[1]此外，发达的市镇经济，便利的交通，密集的人口等等，都是明清以来的经济史中引人注目的现象。然而，这一地区特殊的地理环境以及超越同一时期其他地区的发达与文明，使得这一地区的民众也同时承受着传染病的更多危害。本文旨在探讨近代江南传染病的生态背景，以此揭示江南历史的另外一面。
毋庸置疑，在这一篇论文中将江南地区各种传染病一一论及是笔者力不能及的，限于资料，本文描述与土壤、水体有关的病原微生物所引起的一些疾病，对于通过空气（呼吸道）传播的主要疾病则涉及很少。另外，本文只讨论和平时期的情况，社会异常变动时期（如太平天国战争）的情况，已有专文探讨[2]，此不赘述。
一、乡村环境与传染病
1845年，英国人赫德(Hedde)

中国历史上八大恶毒后妃的故事

从上海出发到苏州去，沿途看到如下景观：
据说苏州是中华帝国人口最为稠密的城市。在上海和苏州之间，经过连绵不断的村庄和城镇，没有一寸土地还未被开发。……除了有些蓝色的石灰岩的小山外，邻近苏州的乡村是平坦的，土壤是淤积土。棉花、丝绸、水稻、小麦、黑麦都是常见的农产品。地区间的联系通过河流、运河以及被郁郁葱葱的植被所环绕的池塘。我们可以看到带有锯齿状的大叶子的桑树，……我们常常会看到男人们在用水车进行灌溉。……所有的河道充满了小船、驳船和舢板，来来往往。有些船载满了水果、鲜花和各种各样的其他产品。[3]
便利的水上交通、肥沃的土壤、密集的人口和发达的城镇等等，构成了一幅独特的江南景观。然而，这样的地理环境，不仅仅给生活在苏州府的乡村民众提供了优越的生存空间，也同样为某些物种的生存提供了优越的孳生条件。以常见的钉螺为例，据1920年代的调查，苏州平缓的水系和河道旁丰富的植被为钉螺的孳生提供了非常适宜的条件。[4]生活在这一地区的乡村民众，在日常生活中很容易进入钉螺和尾蚴的生活区，从而感染血吸虫病。以血吸虫病流行区的儿童为例，“由于经常与河水接触而感染者为最多。渔民及船户儿童，感染最为严重。水田地区，儿童赤脚在河岸行走、游玩、洗手、洗脚、洗衣物等，亦为常见感染的感染方式。较长儿童，协助家长劳动，如放牛、割牛草、割猪草、打湖草、插秧、耘草而感染者，为数亦多。其它如下河游泳、洗澡，亦可感染。至于捕鱼、摸蟹，并非儿童职业，仅为偶尔感染的方式”[5]。
在松江府，情况要好许多。1844年，雒魏林(W.Lockhart)医生在一次到上海周边乡村的旅行中观察到该地区这样的景观：
境内河流众多，它们在流入主要河道后入海。在大多数地方，田地高出水道的水平面许多，地面上的水很容易排走，因而很少看到沼泽地和湿地。这里的人看上去是健康和强壮的，正如经常在中国城市看到的那样，这是一个精力充沛、营养充足的民族。[6]
雒魏林观察到这里很少看到沼泽与湿地，这里的人看上去比较健康与强壮。以现在眼光看，由于受潮汐影响，该地河流流速快得使钉螺无法生存，因而这里的血吸虫病感染率相当低。
赫德沿着运河到苏州，经过吴江。吴江“是一个盛产丝的地方，邻近著名的丝绸产地嘉兴和十分著名的湖州”。成片的桑树地引起了他的注意。[7]由于植桑获利较多，在清代江南，提倡植桑成为社会精英的舆论所向。如在信义乡，一份资料称：
里中妇女务农居多，农隙以织麻为女工，蚕桑则从未讲求，同治六年，知县廖纶捐俸银购桑秧教民栽植，时适患水，不果行。光绪二十九年，知县陈绍唐亦买秧数万株劝民领种，里中士人颇有领种以为倡导者，而乡民仍不兴起。此由地势之低洼，亦由民情之偷惰。[8]
虽然知县提倡，但由于“地势之低洼，亦由民情之偷情”，这一地区在清代一直未改种桑树。同治以前，长江下游的植桑农民大量患一种称做“桑叶黄”或“懒黄病”的疾病[9]，其实是钩虫病。1923-1924年，医生柯脱(W.W.Cort)等人在离苏州城约75里的北乡进行调查，检验770名植桑农民的粪便，采用稀释虫卵计算法所得结果，感染率为74%，平均每克粪内，含虫卵4707枚，可见感染程度非常之高。[10]同治六年（1867年）知县在信义乡推广植桑；然而，此时“桑叶黄”病在植桑区农民中已广为人知，知县关注的仅仅是经济利益，至于农业结构转变所带来的相关生态问题则未予考虑。
除了桑田，江南地区还有稻田。稻田及其他积水为按蚊生存提供了良好的孳生条件，一份调查称：
平原地区的主要积水为稻田，其次为与稻田有关的灌溉沟渠和一些池塘，而在某些低洼地区则还有湖沼与洼地积水。稻田在中国分布很广，面积很大，它是中华按蚊主要的翠生地，其余如平原区的灌溉沟、池塘、湖沼以及各种地面积水，中华按蚊都可以孳生。因此中华按蚊的数量到处很多，是我国广大平原产稻地区广泛存在的传疟媒介。[11]
在宝山，情况也是如此，“由于地势低洼，生产以稻谷为主，易于积水，适宜于蚊子孳生”[12]。蚊虫为中国为害最烈的传病昆虫之一，疟疾、丝虫和流行性乙型脑炎皆以蚊虫为传染媒介。另外还有登革热，分布虽然不广，但在沿海地区也时有报告。[13]在江苏，一份有关成年按蚊栖息习性的调查表明，白天在人房和牛舍捕蚊的结果是，中华按蚊在牛舍占绝对优势。各种按蚊喜家栖或野栖、喜人房或牛舍可以因时地不同而不同，一旦农田种植作物改变，就会影响按蚊的栖息习性。①
人粪尿是传统农业中最为重要的有机肥，如在苏州郊区，“人粪尿是本市郊区农民施用最普遍的一种肥料，尤其是蔬菜地区乐于施用”[14]。然而，人粪尿在维持江南高效农业的同时，也带来相关的卫生问题。一方面，人粪为多种传染病的传播媒介，另外一方面，也是苍蝇的主要成长场所。伍连德指出：“苍蝇生长于牛马粪便中及秽弃物中，迨其长也，常由人粪中觅取食物，转而飞集于人所食之物中，由此能传染病症，故苍蝇与传染病常相因而至。”[15]家蝇传染肠胃疾病（如伤寒、痢疾、小儿腹泻）、结核病，能携带脊髓灰质炎病毒及原生动物、寄生蠕虫。[16]
清代江南地区“湿温”症独多。张千里在《四时感症制治》中所录医案，大多宗叶氏《温热论》，其原因在于同处浙北水网地带，病症以偏热偏湿者居多，故立法用药亦每多效用。[17]谢利恒对于“湿温”也有评论，他说：
（太湖盆地）然因海洋气候之蒸发，湿温症独多，虽腠理宜通，大便宜畅，然郁邪不为汗解，不为下解，维有芳香化浊，淡渗化湿，足以去病之症结，而青蒿藿香佩兰等对症之药，亦随就地而产生。[18]
中医所称的“湿温”多为现代医学上所说的伤寒或副伤寒。伤寒的传播途径主要是带菌粪便、污染水源以及饮食。农村的环境提供了这类肠道传染病传播的有利条件。如在宝山江湾，据调查，“江湾区为一乡村环境，荒野田间，露柩浮厝，触目皆是，野犬充斥，每有噬人之患。农家粪地，秽气四布。镇上街道，狭隘不平，垃圾满地，厕所林立。乡村卫生设备之缺乏可想而知”[19]。农村一般饮水不洁，如在汤山，　“区内塘水约占总量百分之八十，溪水次之，井水最少，居民饮用，多取塘水，水质脏污。事务所人员虽间投以少量之漂白粉，然亦无补于事。”[20]嘉兴“系水网地带，河流纵横，57年前因无自来水，居民大都在河里洗涤饮用。57年后，随着我市自来水的建成，居民绝大多数用自来水，这对全市人民的肠胃病发病和血吸虫病感染起着很大作用。居民有在河里洗涤马桶习惯，大以苏北人为多，水上船民大都不备马桶，有在河里大小便习惯，所以嘉兴污染情况比较严重。”[21]
1962年对上海宝山罗南公社南王宅自然村（共33户，158人）卫生和社会情况的调查可供我们了解江南农村一般的卫生状况：
四周有小河浜围绕，东边有通潮浜与第二、三生产队北王宅相通，在小浜周围有9付木桥（水里养鱼2000多条），水面浮有不少水草，农民都在小桥上洗菜、淘米、净衣、刷马桶。全村共有水井三只，供社员饮用。这里环境卫生较差，拥有粪缸43只，三五成群设立在河浜周围，其中约有二十余只放在住屋旁边，甚至在西南井旁也设了一只。社员均不以为然。社员家里一般苍蝇较多，有的人在日常生活没开水的时候，也有喝生水的习惯。社员常到刘行镇、长浜（距4-5里）去赶集、上茶馆、买日常用品，偶尔也上罗店镇（距16里）去看病、买东西，社员在节日期间也到上海市区去探望亲戚。[22]
其他地区的卫生状况和南王宅相似。1960年代，淞南乡有水井341只，合格的只有145只，全乡使用井水占52%，自来水占4%，吃用河水44%。其中吃河水占极少数，大多数使用河水。罗西乡全乡原有粪缸约230只，大部分散在田岸、河边宅基等处。宅前宅后杂草丛生，环境卫生很不合要求。[23]
二、城镇环境与传染病
在西人眼中，中国的城市存在着许多不卫生的地方，如1901年有人指出：“不清洁的生活习惯；窗户由纸和木板构成，里面黑暗；垃圾丢到最近的地方；街道每年只有夏天才由大雨冲洗；水道，无论是公共和还是私人的，由于年久失修，经常完全堵塞。”这种卫生条件导致了高死亡率，“我们有时听到带有质问的评论：‘在这种特别不令人满意的环境和状况下，中国人如何能够存活？’其结果就是高死亡率，例如城市人口死亡率是西方城市的两倍”[24]。然而无论是官员还是下层民众，对此似乎是熟视无睹，其原因很可能是“贫困的阶层导致了卫生观念的完全消失。中国官员几乎没有时间和想法去清洁他们的城市”[25]。在这种情况下，城市环境

那些悲情的中国历史故事

给传染病的生存和肆虐提供了极好条件。
在上海，1845年雒魏林医生对上海县城进行了观察，他这样写道：“上海县城据说有27万人口，它周边有城墙和护城河。狭窄的街道和低矮的房屋是如此的熟悉，像是广州，一个人很难轻易辨别出这两个城市的差别。这里有同样肮脏的街道，同样狭窄、污秽的沟渠。”[26]他还观察到，在狭窄街道上人口拥挤，几个家庭同住一屋，缺乏沟渠清洁的警察制度，清道夫也是没有的，排水设施非常不完善。城市人趁潮汐之际，使用河里的水，“这些水有腐烂物质，很可能引起各种的疾病，然而当地总是保持相当程度的健康”[27]。
到了民国时期，环境卫生仍然没有任何改观。上海城区弄堂里的卫生仍不容乐观，在虹口区山阴路，1950年代第一居民委员会有如下回顾：
象我们里弄，虽有四只公共垃圾箱，但无人管理，箱里垃圾少，箱外垃圾多。一般人家，前门后门堆放垃圾，没遮没盖，招引苍蝇。阴沟经常阻塞。随地大小便，随地吐痰，乱抛废物，乱泼污水的现象，相当严重。夏秋季节，蚊蝇丛生，疾病流行。孩子吃坏了，闹肚子，家长也漫不经心。有时还会说‘有钱难买六月泻’等等言论。即使挂起蚊帐，点了蚊香，而蚊虫仍然侵扰，有时还不得安眠。患疟疾的人很多。[28]
再如静安区张家宅，据同样的调查，整个弄堂没有下水道，粪便污水四溢，垃圾到处可见，蚊蝇成群，居民终年都得穿着套鞋，因而霍乱、伤寒、痢疾等疾病流行。[29]
在南京，直到1929年，“这个城市的水来自三种，水井、池塘和河流。城中共有1642眼井，但没有被保护起来。毫无疑问，相当多被严重污染。共有池塘694处，某些可能是蚊子的孳生地。由于适宜的地下管道的缺乏，这些池塘变成了雨季雨水的贮存地”。至于饮水，主要使用的是河水和沟渠水。[30]不仅是饮水不够卫生，粪便管理也不善，1934年的一份报告指出：“南京市粪坑厕所林立，绿蝇之多，殊为疫病传播一大原因。”[31]可见，作为首都的南京，其环境卫生相当糟糕。
其他城市的环境卫生更不容乐观。在宁波，1886年，医生伯格·戴利(C.C.De Burgh Daly)观察到的宁波城粪便处理与当地人生活情形为：
我生活在一个人粪包围的环境中。情况简述如下：我们住的地方旁边有个大粪坑。在不需要肥料时（特别是在夏天），这些粪便积存数月。到了春天和秋天，粪便通过运河用船装运走。而在运河中，当地人却在那里洗菜洗米。我曾经看到一个妇女在一个离粪船只有几英尺远的地方洗菜洗米。在运河的岸边，也是交通最繁忙的地方，有一个供应外国人的牛奶场，牛奶场职工也在运河边刷洗器具。每一项必要的预防霍乱传播的卫生措施在这里被完全忽略了。[32]
伯格·戴利医生也十分纳闷，为什么这样的环境并没有产生足够多的伤寒病例。其实原因很简单，华人患者很少有去看西医的，当地人更乐意到中医医生那里去看病。
随着人口的增加和河水的污染，至民国年间，“城内河渠污秽，饮用俱藉井水”[33]。城市使用水井的人越来越多。1930年鄞县政府卫生科对城区水井进行了调查，城厢县治东、县治东南两区的井深、水质和建置年代如表1所示。
表1　鄞县城厢县治东、县治东南的水井
深（公尺） 水质 建置年代 深（公尺） 水质 建置年代
4.32 浑 淡 旧 3.70 清稍涩 光绪年间
4.94 清 涩 嘉道 6.17 清淡 康雍年间
3.00 黄 咸 清季 3.00 浑 旧置
3.70 清 淡 清光绪初 3.00 黑臭 光绪年间
6.17 稍浑尚淡 清季 2.47 黑臭 清季
6.17 黄带油 民十五年 2.78 黑臭 乾嘉年间
4.94 清 涩 民十四年 1.54 浑涩 同治年间
3.70 清 涩 清季 2.78 浑涩 同治年间
3.00 清 涩 光绪年间 5.00 清涩 旧置
2.47 清 涩 光绪年间 5.00 清稍涩 旧置
2.47 黄 咸 民十六年 3.44 清淡 光绪年间
4.00 清 淡 旧置 3.40 清淡 乾嘉年间
6.17 清 涩 清季 3.70 浑带臭 同治年间
4.32 浑 涩 民十五年 4.31 清涩 民十七年
3.70 清 涩 民国初年 4.31 清涩 民十七年
4.32 清 淡 清季 3.00 黑臭 光绪年间
2.47 黄 咸 光绪年间 3.70 清稍涩 光绪年间
4.32 清 涩 清季 3.17 清淡 光绪年间
5.00 涩 旧置 3.7 清稍涩 同治年间
4.94 绿咸带臭 清季 2.78 清淡 乾嘉年间
5.56 清 涩 光绪年间 4.32 清涩 民十七年
3.00 清 淡 光绪年间 4.32 清涩 民十七年
4.72 浑 咸 光绪年间 3.40 清稍涩 同治年间
4.00 浑 咸 清季 3.00 清淡 乾嘉年间
32.47 绿臭不可饮 民十四年 7.41 清稍涩 民十一年
3.40 清 淡 万历 3.17 清淡 乾嘉年间
1.54 浑 涩 咸丰年间 3.17 清淡 光绪年间
2.78 清 淡 乾嘉年间 4.32 清淡 同治年间
资料来源：民国《鄞县通志·舆地志》，230-236页。
城厢县治东、县治东南两区的水井以同光年间建置者最多。土井平均深4.39公尺，可见并不深，因而易遭受污染。水质因矿物杂质较多，大多不佳。江南地区因饮用污染的土井水被感染的霍乱病人占全部病人数的2/5。②对于城市而言，最好使用自流井。是年对县治东、东北自流井调查情况如表2所示。
表2　鄞县县治东和东北地区自流井
深（公尺）水质 建置年代 深（公尺）水质 建置年代
86.4 黄涩不中饮 民七年 89.5 黄涩 民九年
92.6 清涩 民十八年 89.5 尚清
92.7 清淡 民二十三年 92.6 清略涩 民七年
92.6 清略涩 民七年 83.3 清淡 民十一年
91.6 清略涩 民十一年 91.5 清可供饮用 民二十三年
资料来源：民国《鄞县通志·舆地志》，260页。
县治东和东北地区的自流井，平均深90.23公尺，井水水质较好，只是数量不多，而且建置年代较晚。
在无锡，一直到解放前夕，市区的小街里弄绝大部分未构筑排水沟渠，有的虽有沟渠，也因缺乏疏浚，淤塞不通，每逢雨天，积水严重。[34]据张德载回忆，在很长一段时间内，“城内污水河浜，到处皆是，坑厕沿途林立，蚊蝇孳生，疾病传染，脏乱不堪”[35]。
葛益焘回忆说，在1949年之前，无锡城区居民使用的水有5种来源。一是河水，靠近河道居民，取河水回家，倒入水缸，用明矾搅拌澄清后饮用；淘米、洗菜、洗衣、刷马桶和倒痰盂就到河边码头。由于无锡城区河道较多，使用河水的人数也较多。二是井水，由于凿井建井费用较高，用井水人数较少；在离河道较远地区的公用土井使用率较高。三是池潭水，离河道较远，无水井而空地的居民，就挖土成潭，积水使用。四是买水，有人到自流井买水后自行挑回家使用，有人用水车或户挑自流井水出售，也有人用船将运河河心水运至居民较集中地带出售。五是雨水，极少数居民由于附近缺少水源，又无条件到远处挑水或购水饮用，就在雨天积存雨水饮用。至于用水卫生，他这样评价道：
很难用卫生标准衡量。当时对水中杂质没有消毒杀菌设施。井水水质虽较好，但因土井井深仅二三丈，自流井井深一般也仅三五丈，深度在30丈左右的极少，故受地面污水或临近河水渗透污染的不少。河水由于生活污水和工厂废水的排入，污染较大，同时由于沿海码头少，用水人多，往往同一时刻，同一河沿，一面淘米、洗菜、取水，一面洗刷马桶和尿布的现象常见不鲜。虽然运河河面较宽，河床较深，河水流动较快，能稀释自净；但承受不了长期污染。小河小浜，尤其是死浜、池潭，红虫、孑孓孳生，更不卫生。在此洗涤过的衣物，晒干后留有异味。[36]
因此无锡的饮水一直是非常大的卫生问题。对于县城来说，情况似乎更加严重，如在常熟，直至1965年9月，才筹设常熟自来水厂。[37]
市镇的情况也不乐观。如东唐，“本街衢素称狭隘……街道之中，垃圾堆积，此皆是乡民习惯，既久无留心清洁者。”[38]这种情况相当普遍，《新庄乡小志》指出：“至于坑厕杂置，秽水盈街，污物乱弃，则各镇皆然，亦卫生之一大障碍也。”[39]卫生不良情况各镇皆然。1950年代的回顾调查也是如此。如南翔镇，　“解放前，房屋破旧不堪，街道狭窄，道路崎岖不平，露天粪缸满布，每年夏秋之交，蚊蝇大量孳生，霍乱痢疾连年流行，使南翔镇成为一个肮脏凄凉的城镇。”大团镇是南汇四大市镇之一，“解放前，这个市镇是露天粪坑多，垃圾堆多，臭水塘多，形成了‘垃圾象坟山、青草比人高、粪尿满街淌、蚊蝇扑面撞’的瘟神世界。”[40]虽然有些夸张，但亦反映出环境卫生状况的不良。
南翔和大团镇的回顾调查也可与民国年间一些人的观察相印证。如1922年，俞凤宾在一次出诊时就观察到：
某夜余往城内某弄治痧症，见所谓弄者，仅容一人之行走，两旁有高墙，举头望月，不啻井底窥天，盖其弄，实狭窄之至，状如一线天也。而余所履之地，则瓜皮狼藉，溲便乱遗，以灯照之，见蝇类无数，半已睡着，闻足音之扰，有起而飞舞者，余畏之如畏虎狼也。病家之领导者，偕余行，告余曰：此弄中病霍乱者，已不乏其人，东邻之子，方登鬼录，西邻之妇，一息奄奄，何疾病之多耶。[41]
虽然这些情况有利于肠道传染病的发生和盛行，不过，对于某些市镇而言，由于水流顺畅，饮水问题并不严重，东张镇就是一个例子：
并分置垃圾桶，雇清道夫取次粪除，积秽较少。无如坑厕林立，臭秽难堪，装门固托代言，迁地更无办法。推厥原由，基于商业兼农肥料需要，视市坑为生产利源，然臭味四射，不可向迩，炎夏尤觉难堪，霍乱之症难保不由此发生。幸河流清洁，沟渠通畅，市河绕东西街，后自河绕西北侧，周春浜绕东北街，沟渠泄水尚无壅阻。四巷门外均有大水站，供公共饮料洗濯之用，潮洪活动浜澄澈（除臭河不饮外，余水皆清），涸固无患，不洁亦何虞哉？[42]
大中型城市及一些市镇河流不畅的问题在东张镇并未发生，水流通畅和流动迅速对于肠道传染病起到了很好的抑制作用。
三、贫民、难民与传染病
1849年的冬天，从乡村来到上海城市谋生的穷人，发生了严重的饥荒。这是由于工作机会缺乏，米价昂贵，因而“在许多地区，许多贫困的家庭没有维持生计的方法，处于半饥饿状态的穷人便到街上和郊区聚集”。在这种情况下，上海城市的富人开始设立粥厂进行施粥。乡村人口到城市谋生的情况并不仅仅发生在上海，“在冬天，那些来自村庄的穷人成批的涌进城市，这种情况发生在许多的城市，事实上在整个长江南部省份，都是如此。村民继续进入其他城市，正如上海一样。他们在那里采取相似的求生方法，即通过被有钱的居民雇用而养活他们”。[43]
进入城市的人口虽然收入较乡村为高，但一般都成为城市的贫困阶层。他们感患各种疾病的几率比乡村农民高出许多。1930年代上海地区城市工人与乡村农民各种疾病发病率比较如表3所示。
表3　上海地区城市工人与乡村农民疾病率比较
高桥农民 上海纺织工人
疾病分类 （卫生事务所报告） （中华医学会特种报告十四）
(1933) (1938)
法定传染病 0.7 59.4
内科疾病 38.0 400.0
眼病 17.5 163.0
外科病 20.8 326.0
耳鼻喉病 6.7 17.6
皮肤病 42.4 344.0
花柳病 1.3 —
产妇病 1.1 —
其他 15.1 187.0
资料来源：李维荣：《城市与乡村死亡率与疾病率的比较》，《中华医学杂志》第28卷第11期，386-390页。
每种疾病工人的发病率都超过农民数倍。涌入城市的乡村人口，大部分成为城市的贫困阶层。正是这一群体，一方面提供了病原体顽强生存的条件，另一方面也不断受这些病原体的侵害。霍乱主要发生在营养不良的穷人当中。[44]居住条件、营养条件、过度劳累和职业因素都是结核病发生的社会因素，故而贫困者患病为多。[45]回归热患者，更有明显的阶层分布，“大多数皆为贫苦阶级，尤以无业之游民及苦力为最多”[46]。
城市导致了贫困阶层的存在，也导致了传染病对城市人口的不断侵害，也时时危及到富人。在江南的历史中，乡村的情况与城市相似。乾隆二十一年（1756年）由于大水和饥荒，江南地区出现了一场清代前期流行区域最广的发热性流行病。这次灾害在江北地区同样严重，由于如皋县的文人对该县的此次灾害进行了记载，而江南地区反未发现有如此详尽的观察，故引用如皋的记载以作说明。据当时人的观察：“死于饥者多系贫贱，死于疫者则不分贫富贫贱，比户皆然。究竟贫贱者什之主七，富贵者十之二三，自三月至八月方息。”[47]由此可见，富人虽然可以免遭饥荒带来的死亡，却不能免于由贫民引发的传染病。再如1883年，宁波非常干旱，“穷人无法买水，不得不使用几乎干涸的运河和池塘的死水，这些池塘是用于灌溉农田的”。而因为干旱引发的饮水问题导致了霍乱病的传播。[48]
难民和贫民一样，对传染病的存在和传播起着很重要的作用。洪水、震灾、战时等卫生秩序的紊乱等等，都可能引发伤寒病的大流行。[49]兵燹、灾荒，历来使回归热广泛流行。[50]这主要是由难民引起。在江南历史中，由于水旱灾害经常发生，难民也就会经常存在。另外，江南以外的区域，特别是江北地区，常有难民进入江南地区。雍正十年（1732年），在嘉定娄塘镇，“明年大疫，民大饥，复行煮赈，新安罗集独设一厂寺中，就食者云集”[51]。各地云集于此和散播他处的饥民成为传染病的来源，如“嘉（定）邑海潮淹没死者无算”，入春以后，“流民云集，乡城大疫”[52]。1910年夏天，斑疹伤寒、天花、白喉和猩红热在镇江的不同地方不时形成暴发，但是从未形成流行病。据调查，这是由于从大运河北部水灾区来的难民到处传播病原体所致。[53]抗日战争期间，法租界由于难民增多，“死亡增加一至二倍以上，疾病增加十倍以上，各种传染病可扩大流行成疫。”[54]
在1347年和以后的欧洲鼠疫流行中，人们发现贫困的人患鼠疫的几率远大于富人。[55]在19世纪30年代的霍乱面前，虽然富人也感染霍乱，但和以前一样，穷人们似乎受灾最重。[56]19世纪20年代，随着英国工农业的变化，贫穷和社会不幸比以前更加普遍。这种情况到1834年新济贫法案通过之前，并没有根本性改变。19世纪30年代的霍乱最终促成了新济贫法案。新济贫法案直接的目的就在于减少穷人比率。[57]可是，在中国，这一问题在很长一段时期内，一直没有受到重视，成为一个严重的社会问题。
四、结论
江南乡村地区传染病的存在和盛行，一方面是由于地理环境有利于病原体的生存，另外一方面也由于乡村民众并不注意环境卫生，因而环境卫生不良所致。从清代中期到1949年，江南城市排水设施并不完善或者尚未建立，垃圾与粪便处理不当，饮水不洁，民众对于环境卫生并不注意。城市环境卫生不良同样提供了传染病生存和肆虐的有利条件。虽然在某些市镇，由于河流顺畅，饮水卫生问题并不存在，但随着河流的淤塞，饮水问题也将逐渐摆在这些市镇民众面前。当然这并不否认某些地区在环境卫生改良上所做的努力，但就总体而言，情况并不乐观。除此之外，贫民和难民也是相当重要的因素。城市都有贫困阶层的存在，主要是这一阶层导致了传染病对城市人口的不断侵害，也时时危及到富人。在江南乡村，情况同样如此。自然灾害和社会动乱引发的难民的流动成为传染病传播的另一重要社会因素。这样，1820-1949年江南地区一直存在着一个有利于传染病存在或者流行的地理环境和社会因素。
无论是在城市还是乡村，富人虽然可以免遭饥荒带来的死亡，却不能免于贫民和难民引发的传染病。上引如皋县的资料已经表明至少乾隆年间人们已经意识到这一问题。因此，尽管传染病在穷人和富人中的发病率并不相同，但近代中国的防疫问题就成为一个超越社会阶层的“公共”问题。1879年前，西方公共卫生只注重于环境，1904年之后逐渐将气象学、植物寄生虫、细菌传染；特别是病原、消毒、保婴、学校卫生、热病疾病、工业卫生、遏止梅毒和免疫等，列入公共卫生中。[58]这些“公共”性事物与强制行为并不是传统社会的慈善组织或者社会力量能够根本解决的，而必须依靠医学科学和国家力量。在近代江南，随着国家公共卫生体系的介入，环境、病原体与人之间的关系也逐渐发生变化，并因此形成近代社会演变的主要线索之一。
注释：
①欧洲的经验参见皮特·布鲁克史密斯著、马永波译《未来的灾难：瘟疫复活与人类生存之战》，海南出版社，1999年，189页。
②以南京为例，1932年霍乱流行中，霍乱病人饮水来源统计表明，饮土井水者占42.4%。参见《首都防治霍乱之经过》，《中华医学杂志》，第18卷第6期，1932年，1093-1100页。
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