医疗体制-8至9世纪日本疫病救济事业初步研究：以实物救济为中心

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原文标题：8至9世纪日本疫病救济事业初步研究：以实物救济为中心

8至9世纪日本疫病救济事业初步研究：以实物救济为中心
董科
原文出处：《史林》(沪)2011年第3期第140-154页
作者简介：董科，浙江工商大学日本文化研究所助教，日本学术振兴会特别研究员564-8680
内容提要：8至9世纪是日本律令制的全盛期，国家通过律令统筹管辖疫病预防和救济。律令实施之初，以医疗为主的救济曾被严格实行，然而在735年至737年天花大流行的催化下，疫病救济措施向赈给等经济手段转变。自奈良时代中后期开始，律令医疗体制暴露了诸多问题，国家虽加以改革，然收效甚微，且使律令医疗体制更加孱弱。同样，使用经济手段的救济，也暴露出了地方官员失职等诸多问题。面对这些难题，朝廷在疫病流行之际不得不更多地依靠社会自身的力量，鼓励民众摒弃陋习，积极参与到本应由国家统筹的疫病救济之中。这是日本律令体制开始走向弛缓的重要标志之一。
关键词：奈良时代/平安时代/疫病救济/医疗体制/国家与民众
一前言
8世纪前后，日本模仿唐制改革政治体制，通过律令实施中央集权式国家统治。伴随律令的施行，田制得以整备，①疫病报告制度与由国家管辖的医疗官人制度也被确立。②虽然拥有生产和医疗两方面的制度保障，日本的人口仍未能如同中国唐代前期般快速增长。③麦克尼尔(W.H.McNeill)指出：“日本很可能比其他人口更稠密、距离文明世界较近的地区，更常遭到流行病的侵扰。只要岛上人口数目还不足以令天花、麻疹这类可怕杀手，变成地方性的儿童疾病，这类大约每隔一世代就要回返一次的流行性传染病，必定曾反复、严重地削减日本的人口，而且强烈地阻碍了日本诸岛的经济及文化发展。”④当时日本与大陆交流频繁，随之而来的大规模疫病流行是妨碍日本人口增长的诸多要因之一。⑤法里斯(W.W.Farris)认为，735年和737年由朝鲜半岛南部传入的两次席卷全境的天花疫病中，日本的人口损失率高达25％至35％，农耕经济严重衰退。⑥当然，疫病的影响远不止于经济方面。那些在京城流行的疫病，时常波及掌握政权的贵族官人。这些为政者在患病后或集体病休，或集中死亡，导致中央行政陷入瘫痪，严重时甚至会引发政治动荡。⑦可见，拥有强大破坏力的疫病，对以中央集权治国的日本朝廷而言，无疑是一个巨大的威胁。正因如此，朝廷将疫病的防治救助视为国政中的一项要务，在律令建立之初便创设了疫病报告制度和涵盖了医疗和谷物收受等方面内容的疫病救济体制。
迄今为止，前人已在8至9世纪日本的疾病史、医学史、医疗体制史和医疗社会史的研究中取得丰富成果，⑧针对这一时期医疗方法、医疗水平的研究也正在进行之中。⑨但是，疫病救济体制的实际运作情况及其变迁，在至今为止的研究中未受到充分重视。鉴于对疫病救济的研究能提高对日本古代史的认识，笔者重新收集了8至9世纪的与疫病有关的伴随实物的救济(以下简称为“实物救济”)⑩相关史料，希望以此为基础，初步考察8至9世纪律令体制下的疫病救济实施过程、救济体制本身的发展变化以及疫病救济实施过程中朝廷和民众的互动，求教于学界同仁。
二、8至9世纪日本的律令医疗体制及疫病救济法令
日本8世纪以前的医疗，经历了由部族首领实施的咒术医疗、专业医疗集团的医疗两个阶段之后，模仿百济内官制建立了医疗技术官人体制。在大化之后，外药寮(此后的典药寮)、内药司相继建立。至于8世纪，伴随《大宝令》、《养老令》(11)的实行，从中央到地方的医疗相关事项均归国家统辖，律令制医疗体制正式形成。(12)其具体情况，已有详细的研究，兹不赘述，仅按相关条文叙述梗概。
《养老令》中有平时与非常时期两种医疗救济体制。平时的医疗体制包含两方面内容，其一是从中央到地方的医疗机构、医疗官人的配置。在中央，设有针对天皇家族的内药司和针对官人的典药寮，负责医事相关活动，在地方的令制国也配有医疗官人和机构。(13)《医疾令》中规定：“五位以上病患者并奏闻，遣医为疗，仍量病给药，致仕者亦准此。”(14)五位以上官人及致仕者均享受律令医疗待遇。其二是常备药的配备，《医疾令》规定：“典药寮每岁量合伤寒、时气、虐、利、伤中、金创、诸杂药以拟治疗，诸国准此。”从中央的医疗机构典药寮到各个令制国，均配备了针对伤寒、时气、疟、利、伤中、金创的药品和各种杂药。关于这些疾病，《令义解》解释道：“伤寒者，冬伤于寒即病者也。时气者，时行之病。春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反温，非其时，有其气。是以一岁之中病无长少率相似者，此则时行之气，一名疫疠，言阴阳之气不和致其病，譬如役人，故言疫疠也。疟者夏日伤日者，秋必病疟也。利者，下利之病也。伤中者，府藏有病者也。金创者，为刃所伤。”(15)这是运用大陆医学的理论，针对各个季节多发的各类传染病、疟、伤中以及外伤配备相应药品的制度。当时的日本人对某些传染病的流行规律已有一定的认识，并且掌握了一些诊疗技术。
非常时期的医疗救济是指在各类疫情爆发之际，朝廷采取的临时措施。《公式令》中有：“凡国有大瑞及军机、灾异、疾疫、境外消息者，各遣使驰驿申上。”《令义解》解释道：“谓：机者，事之萌也。灾者，天火水旱之类也。异者，怪变咎征之类也。境外消息者，告饥请救之类也。以上诸事，变动非常，故别驰。”(16)即疫病与军机、灾异、境外消息一样被作为紧急情况来看待，若有疫病流行，各令制国必须及时向朝廷报告。关于疫情信息的传递速度，《公式令》中规定：“凡给驿传马……事速者一日十驿以上……”(17)从令制国发往朝廷的报告，最快每天需传递10驿(300里，约160公里)以上。按这个速度计算，信息自远国筑前传至畿内仅需4天，来自中国、近国的信息到达京城仅需1至3天时间。通过“给驿传马”的信息传递方式，疫情爆发的情报迅速交传至朝廷。朝廷收到报告之后，或是遣医派药，或是赈给谷物，或是免除租税，或是举行疫病祭祀、佛教祈祷，希望通过这些措施降低疫病带来的损失与冲击，保持国家政治经济的平稳运行。
三8至9世纪实物救济的实施
8至9世纪的疫病救济跨越了200年，其具体措施因国家的政治经济状况及疫病流行的情况不断变化。在此将“六国史”(18)所见律令时代实物救济实施过程整理为年表，以观察实施方法的变迁。
“六国史”中所见对实物救济可分为派遣医疗人员、发放药物、赈给、免除租庸调四种类型，现将实物救济实施记录抄录于表1。表中的“契机”表示疫病救济发动的契机，“医”、“药”、“赈”、“免”分别表示派遣医疗人员、发放药物、实行赈给(赈恤)与免除租庸调和出举等。


四天平大疫与实物救济方法转变
从表1中可知，在天平七年(735)之前的27次实物救济(编号1至27)之中，有22次是按照《医疾令》实施的单纯的医药救济，其对象基本上是疫病；伴有赈给的救济有4次，为疫病与饥馑同时发生的情形；其余1次则如养老七年(723)四月壬寅(八日)的记录所述：“大宰府言：‘日向、大隅、萨摩三国士卒，征讨隼贼，频遭军役，兼年谷不登，交迫饥寒。谨案故事，兵役以后，时有饥疫。望降天恩，给复三年。’许之。”(20)是为了预防与隼人的战争之后可能发生饥疫而发动的免除。故可认为，在这27次救济中，医疗、赈给、免除均是按律令及经验发动的临时措施，遵循了既定的施救原则。
然而，以天平七年(735)至天平九年(737)的天花大流行(编号28至35，以下简称“天平大疫”)为界，实物救济的方式发生了巨大变化。在以后发动的61次实物救济(编号36至96)之中，含有医、药的救济仅9次，取而代之的是赈给和免除的频繁出现。特别是在8世纪后期(编号36至59)赈给有直接取代医药，成为对应疫病的主要措施之势。可见天平大疫与疫病救济方式的转变之间存在明显的因果关系。为分析其转变的契机，在此详细讨论这场疫病中的各种救济。
先看医疗。《正仓院文书》萨麻国(萨摩国)天平八年(736)正税帐中有：“疾病壹伯肆拾捌人，给药酒柒斗叁升贰合(卅人，别六合；八十人，别五合；卅八人，别四合)。”(21)是年，萨摩国148位病人分别得到国司发放的药酒4至6合。这是该时代文书中所见的唯一反映发放药物具体情况的资料。由于资料的限制，药酒的成分以及病人罹患的疾病种类无从得知。相较之下，天平九年(737)的医药救济留有很详细的记录。其中最重要的是两份针对疫病的处方。限于篇幅，仅作简要介绍：第一份处方是收录于《朝野群载》中的典药寮勘文《疱疮治方事》，(22)写于是年六月，参照隋唐医书而作，分“伤寒后禁食”、“伤寒豌豆疮治方”、“豌豆疮灭瘢”三个部分，提示了患天花后的饮食禁忌、治疗方法以及去除痘疤的方法，涉及大黄、青木香、好蜜、黄连等名贵药材，是针对五位以上官人以及致仕者开具的处方。面向平民的治疗方法则以太正官符的形式发放至各个令制国国司处，为收录于《类聚符宣抄》中的天平九年(737)六月廿六日的太政官符《令卧疫之日治身及禁食物等事柒条》。方中仅列举了禁止食用的食物以及休养和以粥饘等进行食疗方法，未涉及名贵药材。药方最后还有：“以前四月已来，京及畿内悉卧疫病，多有死亡。明知诸国佰姓，亦遭此患，仍条件状，国传送之，至宜写取，即差郡司主帐已上一人，宛使早达前所，无有留滞。其国司巡行部内，告示百姓。若无粥饘等料者，国量宜赈给官物……”(23)的字样，可见疫情的惨烈以及很多民众因贫困无力准备治疗所用材料的情况。虽然有史家对两份药方的疗效给予高度评价，(24)但即便在现代，医学家们仍未能找到直接治疗这种天花的有效方法，因此《续日本纪》中生动地记述了是年疫病的惨烈情况：“是年春，疫疮大发，初自筑紫来，经夏涉秋。公卿以下天下百姓，相继没死，不可胜计，近代以来未之有也。”(25)可见这两个处方并未能取得良好疗效。类似情况在稍后的记录中也能见到。宝龟五年(774)四月己卯(十一日)，光仁天皇在敕命中直接指出医疗救济对疫病效果不佳的情况：“……如闻，天下诸国疾疫者众。虽加医疗，犹未平复……”(26)目前尚不能确定这次疫病是何种传染病，但是从日本古代记录将天花记为“疱疮”、“疫疮”、“裳疮”等的传统来看，这恐怕不是一场天花流行。亦即是说，即便面对的不是天花这样可怕的杀手，医药救济在疫病流行时发挥的效果亦不理想。
那么，天平大疫中赈给的情形如何？先看圣武天皇天平七年五月戊寅(廿三日)的罪己诏：
朕以寡德临驭万姓，自暗治机，未克宁济。乃者，灾异频兴，咎征仍见。战战兢兢，责在予矣。思缓死愍穷，以存宽恤，可大赦天下……其京及畿内二监高年、鳏寡、孤独、笃疾等，不能自存者，量加赈恤。百岁已上谷一石，八十已上谷六斗，自余谷四斗……(27)
在平城京和畿内展开的疫病赈给中，接受谷物的对象被分为了百岁以上、八十以上和其他种类3个档次。再看天平九年(737)五月壬辰(十九日)，圣武天皇的罪己诏：
四月以来，疫旱并行，田苗燋萎。……朕以不德，实致兹灾，思布宽仁，以救民患。宜令国郡审录冤狱，掩骼埋胔，禁酒断屠。高年之徒、鳏寡惸独及京内僧尼男女卧疾不能自存者，量加赈给。又普赐文武职事以上物，大赦天下……(28)
长门、丰后、但马及和泉4国天平九年(737)正税帐中保存了这次赈给的细目。舟尾好正在考察这些正税帐后发现，高龄者、鳏寡孤独受到了特别优待，每人领取的谷物数量大都集中在4至8斗之间，而90岁以上与80岁以上两个档次之间，获得谷物数量差距很大。(29)翌年天平十年(738)，伴随阿倍内亲王的皇太子册立，大赦天下和赈给再次进行。(30)这次赈给的详情可见于周防等国天平十年(738)的正税帐，该帐保存了向3272名民众赈给的记录，其中90岁以上1人，80岁以上27人，分别受赈谷物2斛和1斛，鳏寡孤独合计1423人，每人受赈2至6斗，其中绝大多数人受赈3斗以上。病人、穷乏合计1821，其中除137名病人受赈3斗之外，其余的1684人仅仅得到谷物1至2斗。(31)在赈给中，高龄者和鳏寡孤独一如既往地受到了特别的优待，而穷病之人仅能得到勉强维持生计的少量谷物。在天平九年(737)五月十九日的诏书中可以看到，“不德”被看作旱魃、疫病产生的原因。这显然是受到了中国儒家“天人感应、阴阳灾异”思想的影响。(32)《礼记•王制》中有：
凡三王养老，皆引年。八十者一子不从政，九十者其家不从政。废疾非人不养者，一人不从政。……少而无父者谓之孤，老而无子者谓之独，老而无妻者谓之鳏，老而无夫者谓之寡，此四者，天民穷而无告者也，皆有常馁。瘖，聋，跛躃，断者，侏儒，百工各以其器食之。
对于高龄者、鳏寡孤独以及残疾人的优待和照顾被作为儒家道德之一备受尊崇。上述诏书、正税帐中所见对90岁、80岁以上及鳏寡孤独的优待，与《礼记》中的描述互相对应。
从上述分析中可发现，疫病赈给具有两种性质。首先，与审录冤狱、大赦天下一样，针对高龄者、鳏寡孤独、残疾人的大量赈给是向天展示天子之“德”，以求消除“不德”导致的阴阳灾异的措施。对病人、贫困者的赈给则是通过发放少量谷物，维持农业再生产、保障人民最基本生活。需要指出的是，免除亦具有维持农业再生产、保障人民基本生活等性质，故也可以列为第二种。
由于天平大疫病造成的后果十分严重，为政者在日后制定疫病救济方针之际，必定会考虑在此次大疫中救济策略的得失。若比较前及典药寮勘文及太政官符，可发现在这场疫病中上层贵族得到了贵重药材的恩惠，而一般民众虽有一纸调养方法可以遵循，但许多人连基本的食物都需要靠政府支援，自不必说筹集药材医治病痛了。看来，在疫病，特别是大疫流行之际，按《医疾令》配置于各令制国的常备药的数量，恐怕难以满足突然出现的大量患者之需求。在疫病流行中，大量患者迅速死去，更多的人卧病无法参与生产。劳动力的不足导致经济凋敝，即使万幸从感染中逃生的人也大量陷入贫困。此时此刻，赈给与免除不仅在社会经济恢复中发挥的功效远大于医疗，而且也是朝廷维持政治稳定和基本民生的第一要务。因此，疫病救济政策在天平年间后由医药向赈给、免除转变也就不足为奇了。综上所述，在天平大疫中，律令医疗面对疫病的无能为力，加之与疫病相随而至的经济凋敝，使为政者在日后制定疫病救济方针时，更多采用赈给和免除等经济手段间接救助，而非直接进行医疗。所以天平大疫成为日本律令时代疫病实物救济措施转变的催化剂。
五8至9世纪律令医疗体制的动摇与备荒政策的强化
除天平大疫的影响之外，8至9世纪律令医疗体制自身的动摇与荒政侧重点的转变也是救济方式转向的重要原因。孝谦女帝天平宝字元年(757)十一月癸未(九日)的诏书有：“如闻，顷年诸国博士医师，多非其才，托请得选，非唯损政，亦无益民。自今已后，不得更然……”(33)在律令体制下，承担地方医疗的国医师的任用，采取就地使用本地人的原则。(34)这个原则导致8世纪中期开始各地国医师技术水平明显下降。察知此情的朝廷，令各令制国改变现状，任用贤能。
天平神护二年(766)五月乙丑(十一日)的太政官奏文中有：
……准令，诸国史生、博士、医师，国无大小，一立定数。但据神龟五年八月九日格，史生之员，随国大小，各有等差。其博士者总三四国一人，医师者每国一人。今经术之道，成业者寡，空设职员，擢取乏人。缮写之才，堪任者众，人多官少，莫能遍用。朝议平章，博士总国，一依前格，医师兼任，更建新例……其史生者，博士、医师、兼任之国，国别格外加置二人，庶令经术之士周遍宣扬，功劳之人普蒙沾润。(35)
由于医师成业人数减少和文书人员的增加，朝廷改每个令制国设置1名医师，若1名医师在数个令制国兼职，由此产生的定员空缺则补史生2人，期待以此消化大量学成之后无地容身的“缮写之才”。另外，宝龟二年(771)十二月甲戌(廿二日)大宰府的奏文中有：
大宰府言：“日向、大隅、萨摩及壹伎、多褹等博士医师，一任之后，终身不替。所以后生之学，业术不进。乞同朝法，八年迁替，以示干禄，永劝后学。”许之。(36)
在大宰府管下的日向、大隅、萨摩3国和壹岐、多褹2岛实行博士医师终身制，造成后生业术不进之弊。大宰府请求朝廷重新迁替医师博士，获得批准。宝龟十年(779)闰五月丙申条(廿七日)的太政官奏文中有：
太政官奏曰：“……博士、医师兼国者，学生劳于赍粮，病人困于救疗。望请，每国各置一人，并以六考迁替，自今以后，立为恒式，谨录奏闻，伏听天裁者。”奏可之。(37)
鉴于上述弊端，朝廷废除了国医师兼任制，建立了每国置博士医生1人，并以六考补任的制度，希望借此改善地方学术和医疗水平低下的现状。但是，这一改革未经时日又被废除。弘仁十二年(821)十二月二日的太政官符《应省史生二人置博士医师各一人事》中有：
右得大和国解称：“检案内，承前之例，博士医师并被补任。而依太政官延历十六年四月六日符俱从停止。自今以后，学道久废，救疾无医。望请省史生二员，依旧永置博士医师者。”右大臣宣：“奉敕，依请。五畿内诸国准此。”(38)
可见延历十六年(797)博士医师补任制又被停止。20余年后，旧弊复发，大和国出现“学道久废，救疾无望”的情况。因此，请求减少2名史生，并按照旧例“永置博士医师”。朝廷依请，恢复了大和等畿内5国的博士医师配置，但此次制度变更的范围仅限畿内。承和十二年(845)四月十七日的太政官符《应补筑后、肥前、肥后、丰前、丰后五个国医师事》中有：
右得大宰府解称：“……夫医师无兼国之任者，为有救疗之急也。今件五个国去府之程，二日以上七日以下。吏民之中顿得病患，趁着府下，劳受医药，命在呼吸，旦不及夕。对治之途，岂可如此乎？望请，国别减史生一人置医师一人，谨请官裁者。”左大臣宣奉勅：“宜停减史生以典药寮学生及第者补之。”(39)
至9世纪中期，医师兼任制仍在畿内之外的地区实行，产生弊端，朝廷因此决定以中央典药寮学生中通过六考者大宰府下5国医师。时任大宰大贰的藤原卫亦指出了这一时期大宰府管下诸国国医师技术水平下降的问题，天安元年(857)十一月戊戌(五日)，藤原卫卒传中有：
……先是，所管九国二嶋医师博士，总府所自任也，名实不副，天俸有费。因上奏云：“……今府所任置医师等，未必其人，假名居位。三药非共知，十疗无一验，遂使病门失望，岂是皇度本意乎？请至件一色，殊依朝选书奏。”时议容之，自此始擢典药生受业练道者，以为彼管内医师……(40)
大宰府长期自行任命

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国医师的做法，造成医师编制由非专业人员霸占的弊端。藤原卫将此情况报告朝廷，朝廷决定以央典药寮学生中“受业练道者”补任西海道诸国医生

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。可知9世纪中期，一些地方已经没有能够胜任医师的人才，朝廷不得不从中央派遣能够胜任者补任国医师。除此之外，下野介伴河雄贞观四年(862)三月戊子(廿日)的奏文中有：“今在任博士四人，医师三人，皆非练道受业之辈，空费俸料，无益生徒……”(41)如此看来，当时国医师水平的低下并非个别现象。自8世纪中期开始，由于任用本地人等制度上的不合理，支撑地方医疗体系的国医师的水平大幅下降。为此，朝廷对地方医疗体制作出了种种调整。然而，一系列过于频繁的调整，反而加剧了地方医疗水平的下降。到了9世纪，地方医疗水准的下降更加严重，许多地方在平时连一般病患都无力救治，更不必说面对凶猛的疫病了。
与律令医疗体制的动摇相同，在平安时代初期，朝廷确定的疫病赈给、免除在地方实行时亦出现过诸多问题。平城天皇大同三年(808)五月辛卯(十日)的诏书中有：“……其畿内七道言上饥疫诸国者，今年之调宜咸免除。……”(42)朝廷决定对报告饥疫的令制国进行免除。但是，这道命令在实施时却出现了问题。同年九月戊戌(十九日)平城天皇复敕曰：
去五月诏书曰，言上饥疫诸国者，今年之调，宜咸免除者，然则遭疫国内，理须咸免。诏旨分明，不足致疑。今闻，或国司等，免见病之辈，征未病之民。愚吏之失，还致民忧。宜早下知，莫令更然……(43)
在此次免除中，国司虽然按照诏书免除了发病民众的调，但是仍对未发病的民众进行征收。如此行为违背了朝廷的意愿，妨碍了疫区的经济恢复，因此平城天皇痛斥国司之过，并严令整改。嵯峨天皇于弘仁四年(813)五月丙子(廿五日)敕曰：
治国之要，在于富民，民有其蓄，凶年是防。故禹水九年，人无饥色；汤旱七岁，民不失业。今诸国之吏，深乖委寄，或差役失时，妨废农要，或专事侵渔，无心抚字。因此，黎元失业，饥馑自随。非缘灾祲，常告民饥，仍年年赈给，仓廪殆罄。傥有灾害，何以相济？不治之弊，一至于此。宜自今以后，非有田业损害及有疾疫等，不得辙请赈给。(44)
由于当时国司不勤政务，即便没有天灾也经常发生饥馑。国司时常以这种人祸为由，任意申请赈给，令仓廪殆罄，导致地方应对饥馑、灾害和疫病的能力下降。朝廷对此十分重视，明令禁止国司除田业损害或疫病流行等特殊情况之外，申请开仓赈给。
在对待赈给和免除过程中出现的问题时，朝廷采取了坚决改正弊端的态度。诚然，早在桓武天皇时代，朝廷就已经开始着手构建一个全新的备荒备疫用谷物储备体制。桓武天皇于延历八年(789)四月辛卯(十九日)敕曰：
美浓、尾张、叁河等国，去年五谷不稔，饥馁者众。虽加赈恤，不堪自存。于是，遣使开仓廪，准贱时价粜与百姓，其价物者收贮国库。至于秋收，贸成颖稻，名曰救急，使其国郡司及殷富之民不得交易。如有违犯，科违敕罪矣。(45)
这里的“救急料”，便是专门设置的用于备荒备疫的谷物储备制度，在此后100余年中不断发展完善，并于10世纪30年代形成具体的法律，被写入《延喜式•主税》之中。兹将《延喜式》中规定的各令制国“救急料”的数量以其在“诸国出举正税公廨杂稻”总额中所占比例归纳为表2。

从表中可知，虽然在数字上有出入，但是大多数令制国的救急料所占比例维持在很高的水平。总体而言，全国急救料合计401.36万束，占正税公廨杂稻总额4333.71万束的9.3％。
再回来看医疗。除医师等医疗人员的俸禄和医疗设施的运行费用之外，朝廷还设立了制药预算。早在“救急料”成立之前100年的9世纪30年代，这项预算便以“药料”的名称被写入《弘仁式•主税》中，其明细为：美浓、越前、伯耆、出云、播磨、讃岐六国各负担1万束。(47)考虑到《弘仁式•主税》有20国的内容已经散佚的情况，若按各地负担的药料比率来计算，将6万束的2倍，即12万束作为全国药料总额的上限来看应较为适当。换言之，弘仁年间制药预算总额应在6万至12万束之间。虽然制药预算制度的成立较“救急料”早100年，但这项预算并未取得后者般巨大的发展。《延喜式•主税》中，制药预算被写为“药分料”，其明细为：远江、相模、武藏、上总、下总、常陆、美浓、上野、伯耆、出云、讃岐11国各1万束，越前6千束、加贺4千束、播磨1.5万束，全国合计13.5万束，只占正税公廨杂稻总额的0.3％。(48)制度建设之倾斜可见一斑。综上所述，在天平年间之后，朝廷在大力加强赈给与谷物储备制度的建设的同时，不断修订医疗体制，可是这些修改并不成功。疫病救济从医药救助转向赈给等经济措施，无疑是这种制度建设的大幅倾斜的最直接的后果。
六疫病救济中的国家与民众
在8至9世纪疫病流行中，最大的受害者和各种救运行过程中最主要的客体无疑是一般民众。在此拟分析一般民众在疫病救济中扮演的角色。平城天皇于延历二十四年(805)七月壬辰(廿五日)敕曰：
如闻，疫疠之时，民庶相惮，不通水火。存心救疗，何有死亡？父子至亲，畏忌无近；邻里踈族，更复何言？亡者众多，事在于此。宜喻所司，务存匍匐。若不遵改，随即科处。(49)
此处民众对疫病的恐惧心理以及对疫病救济的消极态度一览无余。类似的情况在此后频繁出现。弘仁十三年(822)三月廿六日的太政官符《应养活疫病百姓赐出身叙事》中有：
右得太宰府解称：“管九国三岛疫病气发，或举家病卧无人看养，或合门死绝无葬敛者。”被右大臣宣称：“奉勅，如闻，闾阎之间，疫病发则称谓移染，曾不往来，近亲之间犹有斯禁。因兹，水浆之资不得适口，滋味之愿不能从情，百姓夭折无不由此。言念于此，深以矜叹。夫生死有命，修短定焉。仁靡不酬，德必有报。岂行仁德、还罹其咎？黎民之愚遂至斯惑。于事商量，理不合然。宜作仰府官，重加约束，勘令医疗，酬彼劳效。……”(50)
是年，大宰府疫病流行，疫情惨烈。朝廷指出，民众在疫病暴发时表现出“称谓移染，曾不往来，近亲之间犹有斯禁”的陋习，造成了患病之人无人看养，“水浆之资不得适口，滋味之愿不能从情”，在病饿交迫中死去的人间惨剧。为改变这种情况，朝廷对看养病人的善举加以奖励，按成效奖励行善举者出身叙事，期待以此改变民众对疫病的看法，借助社会自身力量与疫病斗争。这样的措施在此后亦有进行，天长七年(830)四月廿日太政官符《应养活疫病百姓者预出身叙位阶事》中有：
右得陆奥出羽两国解称：“自去年十一月所部之内，疫病流行。或举家死去，无由葬敛，或骈头痛苦，无人看养。虽勤镇谢，有益无损，仍驰驿言上者。”被左近卫大将从三位兼守权大纳言行民部卿清原真人夏野宣称：“奉勅，如闻，乡闾之间，疫病发动，则称染着，曾不至问。因兹富豪之家积谷犹饿，况乎贫乏之辈，有何生理？夫生死有命，修短禀天，嫌避求生，触就以致死者，事无所据。仁靡不酬，德必有报，岂行仁德，还罹其咎？黎民之愚遂至斯惑。宜仰国司，量加诲谕，勤令医疗，酬彼劳效。……若富豪之室，异输私物施饥病人，亦同报酬。……”(51)
这份官符内容与弘仁十三年(822)的官符大部分重叠，但有两处值得注意的新内容：第一，即便有谷物储备的富豪之家，病患尚无人看养，一般的穷困人民更无活路。可以肯定，大量病患陷入了饥饿状态。朝廷除按先例嘉奖看护病人的善举之外，还决定褒赏以私人谷物救济病患的人。第二，从引文描述中可知，当时民众畏惧接近病人的原因，并非仅是畏惧疫病本身的传染性，他们还因古神道传统，惧怕因接触病人而“触秽”(52)殃及自己。朝廷指出，看养病人并非是“秽”，人的生死及寿命自有定数，因为行仁德而获罪于天是不合常理的，否定了民众畏惧触秽的心理。
除此之外，民众还有很多陋习。桓武天皇于延历廿四年(805)四月癸卯(四日)敕曰：
如闻，贡调脚夫，在路留滞或饥，横毙者众。良由路次国郡不存法令，随便村里无意抚养也。自今以后，如有此色，当界官司，据法科处。郡国官司，存情相救，其医疗供给一依法令。(53)
当时地方官员和民众对身边饥病之人十分冷漠，不仅如此，他们还遗弃饿死病死者遗体，不予葬敛。类似情形在3年后再次出现，平城天皇于大同三年(808)二月丙辰(四日)敕曰：
今闻，往还百姓，在路病患，或因饥渴，即致死亡。是诚诸司不存格旨，村里无意看养也。又顷者疫疠稍多，尸骸无敛，露委路傍，甚乖掩骼埋胔之义。宜令诸国巡检看养，一依先格，所有之骸，皆悉收敛。(54)
地方官员及本地民众仍不按法令行事，对身边人的疾苦熟视无睹。朝廷虽再三明令禁止这些陋习，并且加大了对善行的奖励力度，由于根深蒂固的古神道传统等，这些努力收效甚微。
另外，即便非疫病流行之际，遗弃身份较低病人的行为也是当时日本社会中广泛存在的风气。弘仁四年(813)六月一日太政官符《应禁断京畿百姓出弃病人事》中有：
右，右大臣奏称：“念旧酬劳，贤哲遗训；重生爱命，贵贱无殊。今天下之人各有仆隶，平生之日既役其身，病患之时即出路边，无人看养，遂致饿死，为此之弊，不可胜言。伏望，仰告京畿早从停止。庶令路旁无发枉之鬼，天下多终命之人者。”被中纳言从三位藤原朝臣绳主宣称：“奉敕，宜早下知令加禁制，如不遵改犹致违犯者，五位已上注名申送，六位已下不论荫赎，决杖一百。台及职国知而不纠，及条令坊长郡司邻保相隐不告，并与同罪。自今以后永加禁断，仍牓示要路，分明告知。”(55)
在京畿地方，仆隶平时受人奴役，一旦患病在身即遭遗弃路边，因无人看养而饿死。朝廷决心取缔这种行为，并制定了相关处罚办法。民众对看养病人的恐惧和对路人的生死漠不关心以及遗弃病人、怠于葬敛的陋习，除在道德方面极不人道之外，由此造成路旁腐尸的堆积，还污染了自己的居住环境。这些陋习使一般民众在作为受害者的同时，也扮演了疫病帮凶的角色。
与一般民众的行为有天壤之别的是，佛教僧侣和笃信佛教的贵族面对疫病时表现出了高尚的宗教品格。作为国家宗教的实践者，掌握医疗知识的僧侣们除写经讲佛、祈祷国家安宁和医治贵族疾病之外，有时亦按照朝廷的命令，赶赴疫区从事疫病救济活动。例如，仁明天皇于承和六年(839)闰正月丙午(廿三日)敕曰：“……如闻，诸国疾疫，百姓夭折。宜令天下国分寺，限七个日，转读《般若》。兼遣僧医，随道治养。……”(56)在疫病流行之际，有僧医衔命赶赴疫区，沿途治疗病患。当然，更多僧侣自发地投身灾害、疫病的救济事业之中。在这些僧侣之中，最著名的活动于8世纪前半的叶行基及其数百名弟子。他们自发前往各地，架设桥梁，救济行路病困之人。(57)活动于8世纪后半叶的最仙也值得一提。《元亨释书•释最仙》中有：
释最仙。尝任常州讲师，戒行备足，四众归崇，性抱利济，修寺院，扫堂宇，夷崄途，架绝梁，走急救危，切于己。逢旱涝，不待延请，祈求修法，屡有感应。问疾饷饿，存活之者多。俗号悲增大士。(58)
同行基一样，曾任常陆国讲师的最仙也以身作则，投身慈善事业，救活无数病人与饥饿之徒。笃信佛教的贵族亦表现出与僧侣相同的慈善热情。其中又以光明皇后最为有名。她专心看护病人，曾亲自为麻风病患者擦去身上脓汁，还设立了向穷人发放药品的施药院，这个慈善设施的运营经费在此后被纳入到国家预算之中。(59)除此之外，拥有财力人力的各大寺院亦投入到慈善救济之中，例如兴福寺，就在寺内设立了救济贫困者和孤儿的悲田院。
上述例子只是冰山之一角，限于篇幅，在此不赘述。这些宗教实践者、信仰者以及寺院的善举，虽说不在朝廷主导的疫病救济范围之内，但作为政府救济的补充，发挥了不容忽视的作用。
七结语
本文以实物救济为中心，考察了日本8至9世纪疫病救济的实施过程、救济体制的变迁以及疫病救济过程中朝廷和民众的互动。建立律令医疗体制的朝廷，在律令实行的最初阶段忠实地执行了针对疫病的医药救助。但是，疫病的种类繁多，疫情瞬息万变，加之当时医疗水平和常备药数量有限，在面对疫病，尤其是大疫时，往往不能发挥预期效果。朝廷在735年和737年的天花流行中深刻地感到了医药救济的无效，促使实物救济的大方向由医疗向赈给和免除转变。而本身就存在缺陷律令制下的集权医疗体制，自8世纪中后期开始，因国医师水平下降以及制度的频繁变动而更加孱弱；加之药物预算制度建设的缺失，令这一体制雪上加霜，无力应对各种突如其来的疫病。
就8至9世纪日本的国家构造层面而言，由国家统筹的医疗体制自8世纪初开始实行后，由于种种原因未能完全发挥预想的机能；取而代之的赈给与免除在实施之际亦因地方官员的不当行为造成诸多弊病；疫病最大的受害者——民众在饱受疫病折磨的同时，又因自身固有的陋习使疫病的破坏性大幅增强。以上种种，可以看作律令国家“通过律令格式直接而彻底地控制民众”这一被理想化的中央集权性政治体制在实践中遇到的重重困难中的一部分。面对这些困难，朝廷在疫病救济之际不得不依据现实情况对律令做出频繁调整，譬如鼓励民众参与到国家统筹的疫病救济中来。这些调整，可视为律令制度本身开始弛缓的标志之一，也是朝廷对“世俗”事务的集权式控制能力逐渐衰弱的具体表现之一。当然，从8至9世纪日本疫病救济中看到的历史现象，绝非仅是中央集权统治单方向弛缓。为了维护律令国家的公权性，朝廷在疫病流行之际往往举行神

中国历史奇趣故事

道、佛教、儒教等宗教仪式进行疫病祭祀和祈祷。伴随历次大疫的到来，这些不伴随实物的疫病救济措施种目不断增加，繁杂的仪式通过写入格式而不断被常态化，形成了一套日本特有的疫病祭祀体系。
[写作过程中承蒙关西大学文学部藤田高夫、西本昌弘、原田正俊三位先生指点，谨在此表示感谢。]
注释：
①参见古岛敏雄：《日本農業史》，岩波书店1956年版，第3章《律令时代の農業》。
②参见新村拓：《古代医療官人制の研究——典薬寮の構造》，法政大学出版局1983年版，第1章《令制医療体制の形成過程》以及新村拓编：《日本医療史》，吉川弘文馆2006年版，第1章《古代の医療》。
③参见鬼頭宏：《人口から読む日本の歷史》，讲谈社2000年版，第16-17页；赵文林、谢淑君：《中国人口史》，人民出版社1988年版，第183页。
④麦克尼尔：《瘟疫与人》，杨玉龄译，天下远见出版股份有限公司2004年版，第164页。
⑤参见富士川游著，松田道雄解说：《日本疾病史》，平凡社1967年版，第11-65页。
⑥WilliamWayneFarris,Population,Disease,andLandinEarlyJapan,645-900,Cambridge(Massachusetts):HarvardUniversityPress,1985,p.66.
⑦参见Kipleetal,TheCambridgeWorldHistoryofHumanDisease,Cambridge:CambridgeUniversityPress,1993,pp.380-381等.
⑧富士川游著，松田道雄解说：《日本疾病史》，平凡社1967年版；服部敏良：《奈良時代医学史の研究》，吉川宏文馆1988年版；服部敏良：《平安時代医学史の研究》，吉川宏文馆1988年版；山崎佐：《江戸期前日本医事法制史の研究》，中外医学社1953年版；新村拓：《古代医療官人制の研究——典薬寮の構造》；新村拓：《日本医療社会史の研究—古代中世の民衆生活と医療—》，法政大学出版局1985年版等。
⑨丸山裕美子：《日本古代の医療制度》，名著刊行会1998年版。
⑩疫病救济包括伴随实物的救济和不伴随实物的救济两种。伴随实物的救济主要是统治者根据情况对受害民众进行医疗或向其发放药品、粮食等措施，不伴随实物的救济则主要包括疫病祭祀和佛教祈祷等统治者与上天神佛的对话。
(11)《大宝律令》今已散佚，仅有少量逸文存在于《令集解》等文献中。学界普遍认为，757年开始实施《养老律令》大体继承了《大宝律令》的内容，仅《户令》等内容有重大改动。《养老令》的条文绝大多数被保存在9世纪30年代官方编纂的具有法律效应的解释书《令义解》中。本文引用的《养老令》条文均出自《令义解》。
(12)参见新村拓编《日本医療史》，第1章《古代の医療》。
(13)关于地方的医疗体制，参见新村拓：《古代医療官人制の研究——典薬寮の構造》，第9章《令制地方医療の成立と展開》。各令制国均置医师1人，医生若干人。
(14)(15)清原夏野等编《令义解》，《新订增补国史大系》卷22，吉川弘文馆2000年版，第285页。
(16)(17)清原夏野等编《令义解》，第255、253页。
(18)日本律令时代官修的六部国史。即《日本书纪》、《续日本纪》、《日本后纪》、《续日本后纪》、《日本文德天皇实录》和《日本三代实录》。
(19)本年表依据吉川弘文馆《新订增补国史大系》本“六国史”制作，为简便起见，不一一注明出处。另，本表以《续日本纪》卷一为始，《日本三代实录》大尾为终，收录的时间范围按史料记述年代调整为697年至887年。
(20)菅野真道等编：《续日本纪》，《新订增补国史大系》卷2，吉川弘文馆2000年版，第96页。
(21)东京大学史料编纂所编《大日本古文书：编年文书(正仓院文书)》第2册，东京大学出版会1979年版，第16页。
(22)三善为康编《朝野群载》，《新订增补国史大系》卷29(上)，吉川弘文馆1999年，第482-483页。
(23)《类聚符宣抄》，《新订增补国史大系》卷27，第90-91页。
(24)丸山裕美子：《日本古代の医療制度》，第224-225页。
(25)(26)(27)(28)菅野真道等编：《续日本纪》，第148-149、416、138、145页。
(29)舟尾好正：《赈給に関する一考察—律令制下の農民支配の一側面—》，大阪历史学会编《古代国家の形成と展開》，吉川弘文馆1976年版，第401-404页。
(30)菅野真道等编《续日本纪》，第151页。
(31)舟尾好正：《赈給に関する一考察—律令制下の農民支配の一側面—》，第405-407页。
(32)8-9世纪，疫病流行严重之际，日本天皇往往下罪己诏，并在罪己诏中采取赈给、大赦、免除等措施救济疫病。可见“天人感应、阴阳灾异”思想对日本疫病救济的影响。这个问题将在另一篇论文中详细考证。
(33)菅野真道等编《续日本纪》，第243页。
(34)新村拓：《古代医

中国历史故事全篇好句

療官人制の研究——典薬寮の構造》，第192-193页。
(35)(36)(37)菅野真道等编：《续日本纪》，第332、397、449-450页。
(38)《类聚三代格》，《新订增补国史大系》卷25，吉川弘文馆2000年版，第205页。
(39)《类聚三代格》，第206-207页。
(40)藤原基经等编《日本文德天皇实录》，《新订增补国史大系》卷3，吉川弘文馆1999年版，第105页。
(41)藤原时平等编《日本三代实录》，《新订增补国史大系》卷4，吉川弘文馆1974年版，第89页。
(42)(43)藤原冬嗣等编《日本后纪》，《新订增补国史大系》卷3，吉川弘文馆1999年版，第70、77页。
(44)菅原道真编《类聚国史》(后篇)，《新订增补国史大系》卷6，吉川弘文馆2000年版，第195页。
(45)菅野真道等编《续日本纪》，第535页。
(46)藤原时平、藤原忠平等编《延喜式》，《新订增补国史大系》卷26，吉川弘文馆2000年版，第643-652页。
(47)藤原冬嗣等编《弘仁式》，《新订增补国史大系》卷26，吉川弘文馆2000年版，第15-18页。
(48)藤原时平、藤原忠平等编《延喜式》，第643-652页。
(49)藤原冬嗣等编《日本后纪》，第45页。
(50)(51)《类聚三代格》，第526、527-528页。
(52)触秽是由古神道“国津罪”概念发展而来的一种思想，指接触“不净”，而这个“秽”与古神道概念中“罪”的概念类似。秽的内容包括“秽物”，譬如人或动物的尸体和生产等等；“秽人”，譬如已经触秽的人、贱民和麻风病人等。时人认为，触秽不需要身体接触，只需与秽处在同一定空间内即可发生，若与秽人同席、同饮食，必定被污染。触秽思想在日本律令时代十分流行，为自天皇至一般民众的日本人广泛接受。
(53)藤原冬嗣等编《日本后纪》，第41页。
(54)菅原道真编《类聚国史》(后篇)，第194页。
(55)《类聚三代格》，第592-593页。
(56)藤原良房等编《续日本后纪》，《新订增补国史大系》卷3，吉川弘文馆1999年版，第85页。
(57)山崎佐：《江戸期前日本医事法制史の研究》，第592-593页。
(58)虎关师錬：《元亨释书》，《新订增补国史大系》，吉川弘文馆2000年版，第207页。
(59)藤原时平、藤原忠平等编《延喜式》，第643-652页。具体为：美作国负担施药院料1000束。
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