公共卫生-方益昉：19世纪中国公共卫生起步一瞥

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原文标题：方益昉：19世纪中国公共卫生起步一瞥

每当公共健康危机爆发时，有识之士总有变通的方法，整合民间力量，运用市场调控，找到临时性方案，达到健康保障与疾病预防之目的。
中国历史上，很长时期内并无所谓公共卫生管理机构。皇家太医及其相关机构的设置，主要是为皇室服务，与国民百姓的健康维护关系不大。1840年之后，清朝海关被全权委托给外国人管理，海关开始逐步建立卫生管理系统，但主要目的是对与自身有关的进出口业务进行监督。所以，海关卫生机构既不是管理公共卫生的部门，也不负责我国国民健康。
但是，每当公共健康危机爆发时，有识之士总有变通的方法，整合民间力量，运用市场调控，找到临时性方案，达到健康保障与疾病预防之目的。比如19世纪初，牛痘接种免疫技术对预防天花积极有效，这项方案就是民间机构自发启动，然后在全国各地推广运作的成功样本，个中建设性意义，作者已予以医学史和社会学层面的探讨（拙作《晚清痘师局：商业路径与职业操守》，载《知识分子》2016年6月27日）。
具体而言，1805年，广州十三行的行商们，利用公行的统一行善机制，以商代医，反哺社会，探索民间公共卫生预防体系。至少，他们引进牛痘疫苗，免疫接种预防天花，就是功德无量的民间公共卫生事业，同时探索的疫苗扩种技术，某种程度上也接近现代微生物技术研发。
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02年开始，东印度公司驻澳门的资深外科医生皮尔森，已经凭一己之力，在澳门坚持三年，接种牛痘，散发种痘广告和技术简介。三年后，一批嗅觉灵敏的粤商，开始接洽皮尔逊大夫。他们虽然不是专业医学人士，但出于对海外新技术、新事物的关注，试图发掘接种牛痘、预防天花这个新事物上潜在的创新机遇。
广州十三行行商们判断，抗击烈性天花的技术产品和接种服务，一旦全面铺开，不仅带来巨额商业利润，还可以积德行善。所以，预防天花这项意义重大的战役，并不是由政府引导开启的，也不是由医学界最初主导的，成为先行者的是当时的广州商人。十三行集资创立了牛痘接种善局，由代表行商协会的公行出面，负责投资运营，比耶鲁大学伯驾医学博士首次引进现代医学、设立规模宏大的博济医局，提早了30多年。
1817年，经皮尔森一期培训，编撰《引痘略》的痘师邱熺（浩川，即西方人笔下的A.Hequa或Dr.Longhead），归纳疫苗接种内容，提出天花预防的本土服务模式，重点改良疫苗的留种、扩增与保存，在牛痘接种上自成一派。
其实，在推进牛痘接种的市场份额和争取社会效应的过程中，邱

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熺面临的政商干扰、技术困境、疗效质疑并不少，他的处境不比目前临床新技术应用的医学人士的环境宽松。他统筹打点种痘之外的心思，一样十分复杂、焦虑。尽管起步阶段如此不易，未来一个世纪里，牛痘接种居然还是在没有政府调控，没有公共卫生部门监管，不依托传统中医的局面下，逐渐营造起来了。以今日眼光看，史上冠以 “邱氏世业”盛名的牛痘种植，本质上是转化西方新颖技术，这个案例也可视为近代社会共建防病机制的成功案例之一。
广州十三行在中国社会进程中的经济地位和历史作用，梁家彬先生1937年所著《广东十三行考》已经基本确立框架。值得补充的是，当时这个对外开放窗口在促进西医东渐和西医人才培育方面的萌芽迹象。比如，1841年9月，已在十三行行医五年有余的耶鲁大学医学博士伯驾医生（Peter Parker，1804—1888，又称皮特·派克）致函苏格兰首席医生约翰·阿伯克龙（John Abercrombie，1780—1844），详细介绍在华行医和传教的成绩，借机募集善款，以期拓展兴医规模。他在报告中重点分析了加大培训清国西医人才并将他们送达欧美医学院深造的计划。伯驾等人还筹建了中华医学传道会（The

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Medical Missionary Society in China），这是中国现代医学发展过程中，与博医会（China Medical Missionary Association）和中华医学会（National Medical Association of China）齐名的三个标志性医学协会之一，初期传道色彩浓重，致力于向西方教会与富豪募集在华传道和修建诊疗场所的资金，事实上承担了西医在华发展的规划与监管角色。
伯驾虽是一名不错的医生和传教士，对提携年轻人也尽心尽力，比如，对彼时刚刚获得学位的耶鲁校友容闳，在其回国之初的求职阶段也有所关照。但人非完人，各有所短，伯驾曾代美国公使顾圣履行职责，期间的行政管理能力可谓一塌糊涂。道光二十六年（1846）7月15日，广东民众所示布告，可谓一例：
广东全省绅耆士庶军民人等为狡夷肆扰，民情汹涌，亟合声明免伤和好事。窃自上年我天朝大皇帝深仁厚德，施及外邦，许与和约通商。各国凛遵，分派贵邦领事公使来粤。原为约束商民以图安静起见。并非恃势倚众以图滋事也。我等正欣幸中外相安，共乐升平，安享无事之秋。即如前者花旗国派来公使顾圣等，各皆安静，恭顺守约。而我等仰体怀柔至意，也无不以礼相待，彰彰可考。该国现有医生伯驾，向习外科医眼等症，并无别术声名，不识民情事务，不过在粤业医数年，稍晓广东土语数句而已。兹因该国公使不在，暂令其摄理印信，辄取窃权恃势，狐假虎威，随处生波，骚扰居民。始则骗租晓昧、下久、长乐各铺，继则图占靖远、豆栏、联兴等街，又强租硬占潘姓行宇。我等初犹以为彼建讲堂医馆公事起见，讵料假公济私，营谋己宅，至乖条背约，欺众陷良，贪得无厌，廉耻罔顾。今又骗租南关曾姓房屋，至今舆情不协，街众弗容。伊乃胆敢砌词混耸大宪，辄称条挟制，诬告我父母官长，种种不堪，殊深发指。忖思贵邦各国，政由公论，法无偏私，声名素著。兹伯驾摄印公使，自应遵理守约，洁己奉公，以存贵邦之声名。何摄印未几，竟倚官为威，肆行荼毒，遍历省垣，大玷官箴。安望其约束官民耶。我等绅耆士庶军民，虽三尺孩童，亦无不深恨其滋扰。佥谓彼既随处挑衅，与其贻害于将来，孰若歼除于早日，振振有词，实恐众怒难犯。一旦祸萌，孽由自作，身遭市戮，致伤和好之谊。兹特先布其罪状，榜谓通衢。译刻新文，播传各国夷商，谅必公论难逃。（王尔敏《五口通商变局》，广西师范大学出版社，2006年）
第一次鸦片战争以后，广州、厦门、宁波、上海，天津等五口通商，卫生管理开始逐渐融入社会运行日常机制，以保证进出口人员和货品的安全。但是，建制化的管理条款和操作内容主要出现在外国殖民者当权的海关系统中。需要特别说明的是，其管理目标是商业上的安全，并非以改善中国社会卫生状况和国民健康水平为终极目标。
目前可以查阅到的海关文件中，要数传染病、性病等检查和应对的相关内容最早、最详尽，足以使外国远洋轮船上的人员在抵达十三行之初，避免不得不求助清国地方医疗机构的尴尬。1669年11月30日，白晋神父致教会总部信函称，他所搭乘的昂菲特利特（L’Amphitrite）号商船，自法国赴华，历时半年，抵达广州后，船上患者不得不先上岸接受治疗。这一细节暗示，当时尚无有效的长途远洋船医制度,或者商船上的医疗条件和技术水准还比较有限。
但是，到了1870年代，当年编制的医学和公共卫生相关系列文件显示，海关码头范围内的管理已经相当完善。以清国税务总监郝德（Robert Hart）负 责，医 务 总 监戈登(Gordon）主编的海关医学年报系列为例，海关医务管理内容涵盖草本药剂、疾病流行、饥荒概况等第一手资料，其形式与内容，与现代科学报告相当接近。
其中，1840年代末期与容闳一起作为小留学生赴美、最终获得西方医学学位的黄宽，自1850年代从英国学成归来后，已经名列海关官员之一，他作为唯一的华人年报编撰者，参与管理当局的文件整理和现场管理。这位华夏首位医学博士，不仅从事临床医学，也参与了中国历史上最初的公共卫生管理，尽管这是一个名义上属于中国官方，事实上却由外国人霸占主导地位的管理机构。从黄宽开始，至少还有获得英国医学博士学位的何启、留学于美国宾州的王清福，先后担任过清国海关检验检疫和其他职务，参与启动体制化建

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1884年在伦敦出版的《大清帝国海关医务官员10年 报 告 汇 总 （1871—1882）》，规 模 宏 大，共 计464页，完整总结了中国医学资源、病种、流行状况，以及相应医学史借鉴与当下公共卫生应对政策和规划方案。首次出现了对面向社会的医疗资源和医学问题的宏观思考，各开放口岸的海关医务官员是当地历史与现况的具体研究与撰写者，时任广州海关医务官员的黄宽[1828—1878，英 译Wong F.或者Wong Fun，字绰卿（Cheuk Hing）]，与 其 他40名外籍医务官员并列，生前与同僚们一起完成了这部报告。
海关10年报告付梓时，黄宽已经去世6年，距离1863年海关成立医务处，黄宽成为全国最初17名医官中的唯一华籍官员，也已经过去21年。作为中国最早的医务官员，他在广州地区的具体工作得到了海关官方的认可，即使他的名字后面，只有医生称谓，并无医学博士学位头衔。
有学者专门论证黄宽是否被授予爱丁堡大学医学博士的细节（张大庆《中国科技史杂志》2011年第1期）。大意是，1855年8月爱丁堡医学院毕业典礼现场报道 《目击者》明确授予博士学位54个，其中四位埃及人，一位中国人。作为旁证的是，1855年7月，黄宽通过皇家外科学会专业考试，也被“授予博士学位”。但是三年之后，英国明确调整了博士学位的要求，此前颁发的学位应有所调整。
但是，比起当时中国在医务和公共卫生管理方面刚刚起步的客观情况，黄宽学位有无，并非关键因素。重点是，他作为同治年间最早的、唯一的西方学术共同体认定的西医人才，行医空间到底多大，走得多远——海关医报是最好的物证。1863年涉足海关管理的黄宽，比起其同班同学，已经大放光彩。容闳还在不断跳槽，做茶叶蚕丝业务。黄胜还未独立办报。唐廷枢正在学做买办跑街。同学中只有黄宽，已经参与到了官方管理层面，对公共卫生管理自有心得。黄宽参与的公共卫生措施，一定程度上防止了传染性微生物在国境线内外的传播流行，继而对进一步防止传染性病原体在国内人群中的分布扩展，起到了初级预防的作用。
1880年代，医学微生物学、临床传染病学已经在显微镜和疫苗技术等支撑下，获得长足发展。曾任国际热带传染病协会主席的著名学者 孟 生（Patrick Manson）大夫，长期驻留香港提供医学服务，并深入内地现场采样研究，后期还出任香港西医大学堂教务长，培养出了孙逸仙等本土医学博士。医学微生物学成为19世纪后叶的显学，各方面相当重视。
科学管理最终打动了上海的清政府地方当局，他们于1905年设立巡警部，也称民政部，其中设置卫生司，此乃公共卫生事业发微，由以往“个别的、自为的、缺乏管理的行为转变为系统的、有组织的、纳入官方职权范围的一项公共事业”（彭善民《公共卫生与上海都市文明（1898—1949）》，20页）。
官府所涉业务除了种痘，还有育婴、收尸以及菜场、屠宰场、粪车管理。19世纪末期的细菌学发现和热带病学建立，使得公共卫生管理在科学技术基础上，有的放矢地开展疾病预防、健康维护等核心工作。
1909年，岭南大学医学院（其前身为博济医学堂，以后演变为中山大学医学院）课程中，卫生与防疫正式成为教学内容，为深化公共卫生管理，社会开始贮备各类现代化人才。中国的公共卫生事业，终于后继有人。
（作者为上海健康医学院奥斯勒医学人文与西医东渐学术中心教授）
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